「周末推薦」消除病毒性肝炎，還有多遠？
目前全球約有2.57億人感染肝炎病毒，每年造成134萬人死亡。在第六十九屆世界衛生大會上，世界衛生組織確定了「2030年消除病毒性肝炎」的總體目標。2016年共有194國政府積極響應，決定到2030年消除病毒性肝炎。
目前，病毒性肝炎仍是我國重大傳染病防治重點之一。每年有約33萬人死於乙肝或丙肝感染導致的肝硬化和原發性肝癌。2017年11月，國家衛生計生委會同11部委發布《中國病毒性肝炎防治規劃（2017—2020年）》，向病毒性肝炎發起新一輪宣戰。在預防、篩查、治療的各個環節，我們已有哪些經驗和突破，還需要做出哪些改進和努力？
阻斷傳播 預防控增量
消滅存量、控制增量，是全世界圍剿肝炎的通用之道。世衛組織提出，到2030年，要在2015年的基礎上將新發病毒性肝炎感染減少90%，慢性乙肝和丙肝治療要覆蓋80%的患者，將病毒性肝炎引起的死亡數減少65%。
在我國，肝炎病毒攜帶人數仍然龐大，有9000萬名乙肝病毒攜帶者，其中2800萬人為慢性乙肝患者；有960萬名丙肝病毒感染者，其中456萬人為慢性丙肝患者。多年來，我國實施「預防接種為主、防治結合」的綜合防控策略，收效斐然。眼下，加強重點人群防控，進一步加強母嬰阻斷、強化血液和醫源性感染管理，探索健康教育等干預方法，勢在必行。
1
疫苗功不可沒
中國的乙肝防控成就被國際專家譽為21世紀公共衛生領域最重大的成就之一。自1992年起，我國實施疫苗接種，乙肝兒童感染率逐年顯著下降。2014年，全國1歲～4歲人群和5歲～14歲人群乙肝表面抗原流行率分別為0.32%和0.94%，比2006年下降了66.7%和61.2%，提前實現了世衛組織西太區提出的5歲以下兒童乙型肝炎病毒表面抗原流行率降到1%以下的目標。
不僅如此，疫苗在抵禦甲肝和戊肝方面同樣效果卓越。自2007年起，我國將甲肝疫苗納入國家的免疫規劃，對所有的適齡兒童進行免費接種，在汶川、玉樹、廬山等地震災區以及新疆、甘肅等重點西部省份，開展了甲肝疫苗的群體性接種，甲肝發病率從1991年的55.69/10萬降到了2016年的1.55/10萬，達到歷史最低點。
為了鞏固疫苗防控的成效，《中國病毒性肝炎防治規劃（2017—2020年）》提出，到2020年兒童甲型肝炎、乙型肝炎疫苗全程接種率要繼續保持在95%以上，新生兒乙型肝炎疫苗首針及時接種率繼續保持在90%以上，5歲以下兒童肝炎病毒表面抗原流行率繼續控制在1%以下。同時，鼓勵有條件的地區逐步開展醫務人員等乙型肝炎病毒感染高風險人群的疫苗接種。為食品生產經營從業人員、托幼機構工作人員、集體生活人員等重點人群接種甲肝疫苗；戊肝高流行地區可根據防控需要，按照知情同意原則接種疫苗。
中國疾控中心免疫中心副主任尹遵棟指出：「在部分地區，主要是西部經濟落後省份，新生兒乙肝疫苗首針及時接種率還有待於進一步提高。」同時，有多位專家提出，過去曾有媒體報道失實造成公眾認知誤區，對接種工作產生不利影響，要吸取經驗教訓，築牢免疫屏障。
2
乙肝母嬰「零傳播」可實現
育齡婦女是乙肝病毒傳播和感染的高危群體。尹遵棟介紹，目前我國育齡期婦女乙肝表面抗原攜帶率約為6%，相對比較高。2016年，國家頒布實施了新的國家免疫規劃兒童預防接種程序，特別指出對錶面抗原陽性母親的新生兒，在接種第一劑乙肝疫苗的同時接種免疫球蛋白；在接種完成1個月～2個月後，開展乙肝表面抗原和抗體檢測，對發現表面抗原陰性、抗體低於10個國際單位的新生兒再進行乙肝疫苗接種。
南方醫科大學南方醫院侯金林教授介紹，新近研究顯示，在乙肝疫苗結合免疫球蛋白的基礎上，結合更多有效的抗病毒措施能進一步降低母嬰傳播的風險。中國肝炎防治基金會開展「乙肝母嬰零傳播工程」的經驗顯示，在妊娠乙肝防治示範基地醫院，母嬰傳播率可降低到1%以下，甚至達到完全阻斷。目前，全國已建立10家妊娠乙肝防治示範基地和107家「零傳播」項目醫院。
侯金林強調，醫療衛生機構要為感染乙型肝炎病毒的孕產婦提供必要的實驗室檢測和輔助檢查，密切監測肝臟功能的情況，給予專業治療。同時，臨床醫療機構要與科研單位協作研究孕產婦的抗病毒治療，特別要攻克高病毒載量母親母嬰阻斷失敗率較高的難題。
「在工作流程方面，婦產科、兒科、傳染病科的緊密配合非常重要。」華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院寧琴教授介紹，「婦產科篩查出感染乙型肝炎病毒的孕產婦，在病歷中重點標明，提示關注、避免遺漏，並交代患者儘早轉到感染科進行專業的抗病毒干預，同時遵照感染科和兒科醫生的意見，在孩子出生12小時內，完成阻斷母嬰乙肝病毒傳播的疫苗接種計劃，增強阻斷效果及後期隨訪觀察。這種多學科合作工作流程和方式值得推廣。」
3
強化血液和醫源性感染管理
丙肝預防還沒有疫苗，強化血液和醫源性感染管理是當前關鍵。北京大學肝病研究所所長魏來教授介紹：「我國丙肝患者報告病例以30歲以上人群為主，非法采供血、不安全注射、濫用藥物導致的遺留問題，給丙肝防控帶來風險。」
由於傳播途徑和防控措施相似，2008年，我國將丙肝和艾滋病防治工作進行有機結合，在全國艾滋病監測哨點基礎上，建立了87個丙肝監測哨點，對13類人群進行了丙肝抗體血清學的監測；2015年實現了血液篩查乙肝病毒和丙肝病毒核酸檢測的全覆蓋。《中國病毒性肝炎防治規劃（2017—2020年）》明確提出，到2020年，血站血液乙型肝炎、丙型肝炎病毒檢測率達100%；為符合條件的阿片類物質成癮者提供戒毒藥物維持治療服務比例達70%以上。
「丙肝存在顯著的高危人群和高流行區，吸毒人群、血液透析人群、男男同性戀等群體感染率高於普通人群，必須制定涵蓋不同高流行地區和高危人群的預防策略和治療策略。」魏來介紹，目前還沒有全國的流行病學數據，研究人員從不同地區、不同研究組發表的12836篇中國文獻和7165篇英文文獻中篩選出187篇文獻分析發現，我國靜脈吸毒人群感染率達48.67%～87.54%；血液透析人群丙肝抗體陽性在5.52%～7.67%之間；2011年，我國有383萬男男同性戀人群經破損的皮膚和黏膜感染丙肝。
「靜脈吸毒者、醫療相關感染等乙肝病毒攜帶率降低仍需時日，必須強化醫源性感染管理和血製品監管。」 中國肝炎防治基金會常務副理事長兼秘書長楊希忠教授建議，專門安排經費和人員負責醫院感染的控制和臨床用血管理。對所有侵入式醫療介入如血透析、內鏡等設備及器材進行嚴格管控，推廣注射安全措施，保障安全血液製品的供應，並加強監測和分析。另外，加強日常生活中的紋身、紋眉、修腳等行業使用的工具和用品的衛生消毒管理。
篩查診斷 摸清「敵情」好動手
「這是一件非常矛盾的事情。一方面愁病人多，另一方面愁找不到人。感染者到底在哪裡？」多位專家指出，加快篩查，推進檢測診斷是積極的肝炎防控態度；摸清底數是完成治療任務的第一步。2017年的世界肝炎日，我國將國內宣傳主題定為「規範檢測治療 遏制肝炎危害」，也正是為了呼籲公眾主動檢測，了解自身患病狀況，積極尋求正規的治療途徑。
加強篩查是防控前提
「目前，我國缺乏系統性的丙肝監測資料，感染丙型肝炎病毒的確切人數有待進一步分析核實。」北京大學肝病研究所所長魏來教授介紹，根據中國疾病預防控制信息管理系統報告數據，實施網路直報以來，我國年報告丙肝病例從2003年的2.1萬例增至2016年的23萬例。「要達到世界衛生組織提出的『2030年80%慢性丙型肝炎患者得到治療』的目標，從2017年起，每年至少需要治療55萬例患者。這意味著，每年還要找出22萬例患者。」
「乙肝缺乏新發病例（感染）的監測系統，影響防控政策措施評估。」中國疾病預防控制中心副主任馮子健說。事實上，檢測篩查是全球都在攻克的難關。2017年召開的世界肝炎峰會指出，據估計，2015年只有10%的乙肝病毒攜帶者和20%的丙肝病毒攜帶者知道自己已受感染。會議指出，各國迫切需要進一步提供乙肝和丙肝檢測和診斷服務，改進政策和規劃，以提高認識和做出診斷。
「不管是丙肝還是乙肝，明確診斷才能進行下一步的治療。改進和加強篩查是實施『治療即預防』防控策略的前提。」中國肝炎防治基金會常務副理事長兼秘書長楊希忠教授直言，「可以預見底數很大，但是只有先找到風險，才能控制惡化。」
在楊希忠看來，這項系統工程需要政府牽頭，協調公益組織等輔助力量，從高發地區啟動篩查。同時，對於篩查後續的治療問題，要開展衛生經濟學評估，出台配套的醫保政策。
消除歧視要靠宣教
2014年，我國發布了丙肝病毒感染篩查和管理標準，進一步明確了需要進行篩查的高危人群和篩查的標準，但主動篩查情況很不理想。有調查顯示，常規篩查的患者實際只有30%。「70%的病人直到臨床癥狀明顯就診時才接受抗丙肝病毒檢測，而初診患者中已有約10%發展為肝硬化。」魏來說。
「疾病知曉率低是大多數患者被動檢測的重要原因，也是歧視的重要原因。」楊希忠強調，肝炎防控宣教必須放在首位。《中國病毒性肝炎防治規劃（2017—2020年）》提出，人群病毒性肝炎防治知識知曉率要達到50%以上。
2012年，吳階平醫學基金會主辦的肝炎公眾認知在線調查顯示，大部分受訪者「乙肝」和「丙肝」不分，存在多種認知誤區，如認為丙肝可以通過接種疫苗預防、日常接觸能夠傳播等。2015年4月，世界肝炎聯盟在維也納國際肝臟病大會上發布的2014年一項全球調查顯示，中國公眾在被診斷為丙肝前只有25%對丙肝有所認知或了解，這一認知程度是西太平洋地區最低的。據統計，西太平洋地區對丙肝的平均認知度為34%，而全球對丙肝的平均認知度為31%。
「歧視來源於誤解帶來的恐懼和偏見。」首都醫科大學附屬友誼醫院肝病中心主任賈繼東教授說。2017年覆蓋800多位受訪者的乙肝患者社會歧視情況調查顯示，與乙肝相關歧視仍然存在於工作場所、教育和醫療等領域。「目前公眾教育嚴重不足，丙肝患者同樣受到歧視，甚至有些人將肝炎感染與艾滋病病毒感染聯繫在一起，產生不好的聯想；很多人不敢去做檢測或是確診後沒有勇氣就醫，飽受病痛和精神的雙重摺磨。」魏來說。
提高檢測和管理能力很重要
「有調查顯示，91%的患者稱他人知道自己是乙肝病毒感染者，規範的做法是檢測結果只給本人。」賈繼東強調，很多體檢中心把所有的健康報告密封發給個人，對於肝炎的檢測結果更應如此。得了肝炎不希望別人知道，是為了避免歧視，但自己一定要知道保護自身健康。鼓勵大家進行肝炎檢測，及早發現才能及早治療。
隨著診斷試劑發展和進步，我國在丙肝的篩查和診斷方面曾取得巨大成就。1991年～1995年，國產第1代抗-丙肝病毒試劑盒問世，用於獻血員篩查，對減少輸血相關的傳播具有重要意義。1996年～2000年，丙肝診斷試劑進一步改進，第2代～第3代抗-丙肝病毒試劑盒問世並成功用於丙肝患者和獻血員的篩查。據了解，目前我國二級以上醫療機構都可開展丙肝抗體的檢測，包括鄉鎮衛生院或者基層衛生服務中心。但丙肝核酸檢測能力還有待提高。有調查顯示，在我國二級以上的醫療機構中，有30%可以進行該檢測，有30%委託第三方機構進行檢測，而40%的機構沒有檢測能力。
「推進臨床血液乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的核酸檢測，基層和農村的醫療服務機構是重點。應加強血液安全管理，合理規範血站核酸檢測的實驗室，強化檢測設備、試劑的保障，加強人員能力建設，確保血站血液乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的核酸檢測的全覆蓋，強化采供血的全程監督和管理。另外，監督部門應加強管理，保留特異性項目，嚴禁加入不必要的檢測指標，推廣簡單易操作、準確高效的診斷項目對基層來說非常重要。」楊希忠建議。
治療減存量 帶來康復曙光
如不治療，30%的慢性肝炎患者有可能發展成為肝硬化和肝癌。隨著藥物研發不斷突破，丙肝新葯可使90%的丙肝患者痊癒。有專家預言，5年～10年內，乙肝治療將會有突破性進展，乙肝或像丙肝那樣能夠治癒。但數據顯示，我國2800萬名慢性乙肝患者真正接受治療的不到10%；慢性丙肝患者接受治療者僅佔全部感染人群的1.3%。藥效、葯價，觸動著每個患者的神經，提高治療的規範性和可及性尤其重要。
加快引進和研發乙肝新葯
2017年12月11日，國際仿製葯企業邁蘭公司宣布，授權仿製葯替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在印度上市，患者服藥1個月僅需人民幣200元。這一消息，在乙肝患者圈裡引起不小的震動。「這種葯還未能在中國上市，海外代購一盒在人民幣8000元～10000元左右。什麼時候能在國內上市？我們都很期盼。」乙肝患者曉蘭對記者說。
據某印度醫療旅遊公司負責人龔慧介紹，美國吉利德公司原研生產的TAF已被美國食品藥品監督管理局批准，對產生耐葯、肝硬化，或腎功能、肝功能不齊的患者來說是一線希望。目前，國內已上市的替諾福韋酯類富馬酸酯（TDF）對腎、骨骼有副作用，市場價格為490元左右。TAF是TDF的升級版。
2017年12月28日，為加快具有臨床價值的新葯和臨床急需仿製葯的研發上市，國家食品藥品監督管理總局印發了關於鼓勵藥品創新實行優先審評審批的意見，治療病毒性肝炎的藥物位列其中。
「一方面要加快引進，另一方面政府、肝炎防治組織、研發企業間開展合作與協商，加快臨床試驗步伐，讓效果更好、性價比更高的肝炎抗病毒治療方案惠及更多患者。」華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染病學教研室主任寧琴呼籲，臨床醫生和企業需要加強合作。「我們從臨床角度告知瞄準需求的方向，企業提供免費藥物、患者隨訪等平台支持，共同開發新靶點和新葯，改進藥物臨床效果和優化治療方案。」
據介紹，2014年，在美國肝病年會上，寧琴首次報道了慢乙肝患者「臨床治癒」的中國數據。2017年，她再次在亞太肝病年會和美國肝病年會連續報道提高慢乙肝臨床治癒療效的創新成果。「抑制病毒複製的同時加強免疫調節，重建機體免疫功能、恢復免疫清除能力，從而提倡和實現個體化精準治療方案和患者管理。慢性乙肝的臨床治癒研究在不斷推進，我們最新的臨床研究顯示，24%的核苷經治患者經過優化治療方案獲得免疫重建，達到表面抗原消失，18%的患者甚至產生了表面抗體。『十三五』期間，在國家科技重大專項的支持下形成中國肝炎治癒協作組聯盟，全國專家形成合力， 加快進度聯合攻關，並將研究成果推廣應用到基層。」寧琴說。
要把治療費用降下來
據介紹，過去，聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林是國內最常見的丙肝治療方案，副作用大、療程長，治癒率僅為44%～70%。2017年4月，國家食品藥品監督管理總局批准了第一個丙肝口服直接抗病毒藥物（DAA），治癒率可達95%。「丙肝新葯總算上市了，但國內醫院一個療程藥費為28905元；印度醫院一個療程藥費摺合人民幣不到8000元，區別還是很大。」龔慧說。
據了解，由於專利保護，DAA藥品價格在許多高收入和中等收入國家仍相對較高，這些國家大都通過將DAA納入國家醫療保險或者與商業醫療保險公司合作的方式降低患者負擔。在一些低收入國家，政府通過引入仿製葯或者與企業達成特殊慈善捐助項目合作的方式，使丙肝患者可以以較低的價格購買DAA藥物。
為了提升可支付性，澳大利亞於2017年初將鹽酸達拉他韋納入國家藥品福利計劃；美國藍十字於2016年將鹽酸達拉他韋納入優先報銷藥品；英國國家衛生與保健優化研究所發布的指南認為鹽酸達拉他韋聯合索磷布韋治療丙肝具有顯著的成本效果優勢，推薦適用於各基因型的丙肝治療；加拿大藥物和衛生技術局亦推薦報銷鹽酸達拉他韋聯合索磷布韋治療丙肝。
自2013年起，中國陸續批准了多個DAA的臨床試驗，並將多個品種納入優先審批快速通道，同時加大了自主研發的力度。2016年，第一個國產DAA丹諾瑞韋的臨床試驗在中國啟動。「加快臨床試驗步伐，加速藥品審批，形成競爭機制，讓性價比更高的方案惠及患者。」北京大學肝病研究所所長魏來教授建議國家實施特殊的傾斜政策，提高丙肝患者的醫療保障和醫療救助水平，提高丙肝治療費用在醫保中的報銷比例。
2016年5月，通過政府價格談判，乙肝一線治療藥物每個月費用從1500元降到490元，順利進入醫保，但在實施環節還需改進。億友公益發起人雷闖說：「我們的調查顯示，全國超過40%的地級市未將乙肝列為門診慢性病（特殊病、大病）報銷病種，導致乙肝患者只能住院才能申請報銷，而乙肝患者通常不需住院治療。」重慶人社局在2017年3月將慢性乙肝病種納入了門診特殊病病種報銷的範圍，符合申請條件的申請成功後最高可以報銷5000元。
加強人才培養和部門協作
多位專家指出，我國肝炎的治療率低，但同時存在治療過度和治療不規範的問題，例如未使用抗病毒藥物，或大量輔助用藥。
一位長期從事病毒性肝炎防控的工作人員舉例說，在青海省邊緣地區，1/3的縣醫院完成不了患者的救治；在呂梁地區，縣醫院沒有專科醫師；在陝西省寧陝縣醫院，只有一位醫生能準確說出治療原則。「丙肝抗體陽性就收治住院的錯誤做法，在基層並不鮮見。」
為加快基層人才培養，2012年以來，中國肝炎防治基金會開展了多項培訓項目：「涼山州艾滋病合併丙型病毒性肝炎防控項目」組織國內一流專家對縣以上的180名肝病醫生培訓；「晉陝革命老區縣醫院肝病醫生培訓學院項目」對110名基層醫生培訓，並派骨幹到省級醫院進修；「中國優質肝病醫療資源縣域扶持項目」通過地市級的中心醫院帶動縣醫院，目前有5家中心輻射20個縣醫院，未來計劃要輻射100家中心醫院、500家縣醫院，至少每家縣醫院培養一名專科醫生。
「要出台政策，對篩查、藥品、費用（醫保）進行規範管理，提高臨床醫生的規範診療能力。在國家經費和條件有限的情況下，可優先治療預後好、危害性重的患者，例如腎透析患者、肝纖維化和肝硬化患者，吸毒或者合併艾滋病病毒感染者；再治療普通患者，逐步推進、拓展到全人群。」中國肝炎防治基金會常務副理事長兼秘書長楊希忠教授還建議，在此基礎上，教育、科技、衛生計生等部門要形成聯動機制，按照科技計劃管理要求，結合「艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治」「重大新葯創製」科技重大專項和「國家自然科學基金」等實施，注重基礎性研究和應用型研究數據的收集，重點開展傳播機制、流行病學、疫苗研發、檢測試劑、創新藥物、藥物仿製、診斷篩查、防控策略、衛生經濟學評價等研究，將產、學、研、用等部門結合起來，積極開展與國際組織、有關國家的合作交流，借鑒吸收國際先進理念和防治經驗，擴大國際影響。
文/健康報記者 王瀟雨
編輯/張丹
TAG:健康報 |