於健春：結直腸腫瘤患者圍手術期營養支持
惡性腫瘤已成為人類健康的主要殺手。我國結直腸癌患者數量逐年上升，並且老年患者居多，營養不良及貧血發生率高，但常被臨床醫師忽視，缺乏系統、規範的治療。另外老年患者常伴發多種慢性疾病，加之牙齒咀嚼、味覺、消化功能減退，可不同程度影響患者的營養狀態。在手術的應激刺激下，導致營養需求的增加，如不加以補充和調整，會影響患者術後恢復和預後。
結直腸癌由於腫瘤本身造成的營養代謝異常、進食和吸收障礙，加上手術及放化療的打擊等，均可導致和加重營養不良，使患者對治療的耐受力下降，導致手術後發生併發症、死亡率增高，住院時間和康復時間延長，直接影響療效與預後。
結直腸癌外科住院患者入院後24～48h內應進行營養風險篩查與評估，圍手術期合理腸外和腸內營養支持治療，特別是術後早期腸內營養，能夠促進胃腸手術患者的術後康復，減少併發症及節省醫療費用，使手術患者獲益。對於缺鐵性貧血患者，圍手術期提倡補鐵治療，有利於保護患者免疫功能，減少輸血及相關併發症，改善患者康復和預後。
通過20多年的臨床研究，有關圍手術期腸外和腸內營養支持的作用已明確，圍手術期營養支持使營養不良患者獲益，特別是已存在營養不良的患者或存在營養風險的高危患者。擬行手術的所有患者均應行營養風險篩查和營養狀態評定。存在中重度營養不良的患者應考慮術前進行營養支持。並注重考慮術前、手術日及術後三個階段的營養計劃。
一、營養風險篩查與評估
營養風險指目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致營養需求增加而影響臨床結局的風險。術前進行營養風險篩查和評估，目的在於讓患者抵禦手術應激和減少手術風險。
2003年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)頒布營養風險篩查指南NRS2002評分是基於128個詢證醫學結果得出的營養風險篩查工具。以NRS評分大於或等於3分的胃腸手術患者和腫瘤患者進行營養支持治療最為受益。根據目前國內外公認的原則，首先應對入院24～48h患者進行營養風險篩查和評估l2，包括初篩和終篩兩步驟：初篩內容包括4項，近期體重下降、近期進食量、目前體重指數(BMI)、疾病嚴重程度或預測其它營養不良風險。如有一種問題存在，隨即進入終篩。
其中包括營養狀況評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)及年齡評分(0～1分)。第一步：初篩是否BMI3分、存在營養高風險或中重度營養不良，手術前進行1～2周以上的營養支持，圍手術期加強營養支持，能明顯降低手術後的併發症和死亡率。
二、圍手術期腸外腸內營養支持的實施要點
(一)三個階段的營養策略
1．手術前：有研究已證實嚴重營養不良患者術前進行腸外或腸內營養支持1～2周，可明顯改善手術後的結局；但營養狀態異常或只有輕度營養不良患者術前進行腸外或腸內營養支持，對患者無益或增加發生併發症的風險。
對於手術前不全腸梗阻，合併中至重度營養不良、無法耐受手術的患者，可予營養支持治療1—2周，應首選腸內營養，可選無渣要素型腸內營養製劑或整蛋白型腸內營養製劑(不含膳食纖維)進行口服或鼻胃管管飼，既可改善營養狀況和手術耐受性，也有利於手術前腸道準備，降低手術併發症，特別是腸道菌群紊亂和吻合口瘺的發生。
對於完全性腸梗阻，合併中、重度營養不良、無法耐受腸內營養和手術的患者，可選腸外營養。如需要腸外營養2周以內，可選擇經外周靜脈行腸外營養；預計腸外營養支持2周以上的患者，腸外營養液配製中應添加谷氨醯胺雙肽製劑，可採用經外周至中心靜脈置管或中心靜脈置管進行輸注。
2．手術當天：已公認的傳統常規手術前禁食一夜，目前受到新的挑戰。禁食可能產生不良結果：(1)抑制唾液和消化液的分泌；(2)抑制消化道活動性和內臟循環；(3)增加潛在的致病微生物亞群的毒性；(4)減少或抑制保護性菌群；(5)小腸和結腸的黏膜萎縮；(6)增加微生物移位；(7)減少抗氧化劑等重要因子的水平，可能影響術後全身性感染的發生率或嚴重程度。
進食或腸內營養優點：促進腸上皮細胞生長與功能恢復，局部營養作用刺激腸黏膜細胞的生長，促進胃腸激素分泌，唾液、胰液和小腸液腸腔內體液免疫系統可供養保護性菌群，保護腸黏膜屏障。
快速康復的理論和實施，需要根據國情、院情及患者情況選擇實施。根據患者營養需求及治療的需要，可在麻醉下選擇患者進行經鎖骨下或頸內靜脈至中心靜脈置管，以便於術中輸液和手術後腸外營養途徑。
3．手術後：對於擇期結腸手術患者的傳統方法是通常要等到排氣或排便後方可經口進食。自腹腔鏡輔助結腸切除患者術後早期經口進食被證明是安全的方法以來，近年來的研究致力於擇期全結腸切除、開腹結腸切除術後患者是否耐受早期進食。DiFronzo及其同事的研究證實，200例擇期開腹結腸切除患者術後第2天可進清流食，術後第3天可進普食，無需鼻胃管，86．5％的患者能夠耐受擇期結腸術後早期進食，並不增加併發症；男性患者以及完全開腹結腸切除患者或全結腸切除對術後早期進食耐受性較差。
與腹腔鏡輔助結腸切除患者相比，對於開腹結腸切除、年齡大於70歲的老年患者，89．6％均能耐受術後第2天進清流食，術後第3天可進普食，無需鼻胃管，平均住院天數為3．6d；14．9％發生術後併發症如：尿瀦留、房顫、腦神經狀態異常。Oritiz及Petrelli等證實開腹結腸切除術後可提前到第0天或第1天進流食到普食，早期進食是安全的，並不增加併發症。但手術時間較長、手術中失血較多或急診的結腸切除患者，對於術後早期進食耐受性差。
研究表明，手術後早期經口進食可改善患者預後，尤其是營養不良患者。大宗薈萃分析研究表明，鼻胃引流管增加併發症幾率，特別是呼吸道感染；不建議無選擇使用，除非患者必需。因此，對於手術前營養狀況良好或手術後7d之內有可能正常進食的患者，術後早期可進少量流食或腸內營養在國外已成為共識。對於手術前已存在營養不良的患者或存在營養風險的高危患者，有證據顯示營養支持獲益包括：(1)術前已開始腸外或腸內營養的已發生營養不良患者，作為術前營養支持治療的繼續；(2)因手術後併發症導致手術後不能正常經口進食超過7～10d；(3)既往已存在嚴重營養不良的患者急診手術後；(4)既往營養良好的嚴重創傷或燒傷患者。
我院及國內外重要證據表明，腸內營養是首選方法，經口服或鼻胃管、鼻腸管、空腸置管途徑腸內營養，或腸內營養聯合腸外營養部分補充，均有利於患者康復。腸內營養或進食保護和維持腸屏障結構和功能完整性：70％～80％的主動免疫組織位於腸相關性淋巴組織內，保護腸屏障功能可降低發生感染併發症的風險。腸內營養的優點：發揮腸黏膜屏障的保護作用，增加向肝血流，刺激胃腸道激素的分泌，提高肝臟對營養底物的耐受性，避免了腸外營養相關併發症導管性感染及腸黏膜屏障損害。
如發生胃腸道瘺不愈，以往腸外營養可能是惟一救命的選擇；但近年來腸內營養已使許多腸瘺患者自愈或促進了確定性手術後的腸功能恢復，減少了腸外營養併發症、住院時間以及醫療費用。
(二)腸內營養製劑選擇
1．均衡的腸內營養：
(1)標準整蛋白為氮源的腸內營養製劑具有口感好、使用方便、價格便宜等優點，經消化吸收，可提供均衡營養，產生谷氨醯胺，營養腸道黏膜，有利於吻合口癒合，降低併發症發生。選擇含有可溶性膳食纖維，可在結腸被細菌發酵，產生短鏈脂肪酸，直接營養結腸黏膜，有利於維持腸道有益菌群，減少菌群紊亂；含不溶性膳食纖維製劑，有利於吸收水分，使糞便成型；有利於減少手術後便秘或腹瀉以及吻合口漏的發生。(2)要素腸內營養：包括氨基酸為氮源基礎的腸內營養，其適用於胃腸消化功能障礙者。水解蛋白為氮源的腸內營養，適用於胃腸消化功能不全者。
2．特殊的腸內營養製劑：糖尿病專用型腸內營養製劑或免疫營養型腸內營養製劑。術後腸內營養支持主要受限於手術後胃腸道的耐受性。多數患者可採用標準型多聚合物腸內營養素(整蛋白型)，隨耐受性改善而由少量逐步增加。有研究結果表明，術前數天採用75～83KJ·kg·d的低熱卡腸內營養，即使是感染患者，仍獲良好效果。對於嚴重創傷和腫瘤患者，建議添加免疫營養素，較標準型營養素可能更具優勢。
(三)術後早期腸內營養
腸內營養較腸外營養更符合生理，具有保護腸屏障功能、肝功能和免疫功能，促進胃腸道功能及蛋白質合成，降低應激反應及胰島素抵抗，降低感染併發症和醫療費用等重要作用和優勢。
為增加手術後腸內營養耐受性，降低併發症，提高營養支持治療效果，我們提出了腸內營養臨床應用新方法：「腸外腸內營養序貫療法優化手術後早期腸內營養」的序貫療法。
手術後12～48h進行早期腸內營養，可帶來諸多優點，特別是增強免疫功能，減輕應激狀態等。如胃腸功能允許，應首先選擇腸內營養。腸內營養維持完整的腸功能，更符合生理：減弱全身炎症和分解代謝反應(如：高血糖)，保持和促進胃腸道吸收力、動力、消化力；保持腸屏障功能和完整性，降低腸通透性及腸道細菌移位；維護免疫功能、降低感染等併發症、死亡率、住院時間和醫療費用。
儘管多數手術後患者可以耐受標準型多聚合物腸內營養素，即整蛋白為氮源的腸內營養。但由於危重症及營養不良患者，手術後早期胃腸道功能障礙、對腸內營養耐受性差，常影響術後早期腸內營養的實施。為此，北京協和醫院外科根據多年的臨床經驗與研究，凝練提出「腸外腸內營養序貫療法優化術後早期腸內營養」；目的在於適應胃腸道手術後早期胃腸道功能特點，增加胃腸手術後腸內營養耐受性及效果，減少併發症和醫療費用，減少浪費。該方法已被臨床研究證實安全可行。
腸外腸內營養序貫療法具體方法：術後腸外營養3d+早期腸內營養(術後第1天開始，經鼻腸管或空腸營養管)，即包括：(1)術後1～3d以氨基酸為氮源的腸內營養製劑(300～600ml／d，泵輸注20～30ml／h逐天增速、增量)；(2)術後第4天以短肽為氮源的腸內營養製劑(500～1000ml／d，泵輸注30～50ml／h逐天增速、增量)；(3)術後1～4d腸內營養，提供熱量不足部分由腸外營養補充；(4)術後5～7d完全腸內營養，選擇整蛋白型腸內營養製劑(500～l500ml／d，泵輸注50～80ml／h逐天增速、增量)，停用腸外營養。
(四)術後營養支持注意事項
腸外營養注意事項：尤其應注意避免鹽和水過高或過低，避免高血糖，目標血糖應控制在6～8ln~lol／／dl。通常配方62～105KJ-kg～·d(非蛋白熱卡)，脂肪乳劑應佔總熱卡的30％～40％。氨基酸1．0g·kg～·d-。，同時應補充電解質、維生素和微量元素。中心靜脈插管後監測，對導管有關的感染的監測，當拔除中心靜脈置管時，應常規進行導管周圍皮膚及導管尖端細菌培養。輸液系統的監護：除塵濾器、泵及各個連接點。
腸內營養有關併發症包括：胃瀦留、腹脹噁心嘔吐、腹瀉、導管堵塞、導管脫出、腸扭轉或腸梗阻。腸內營養實施注意事項：(1)濃度：注意滲透壓，避免高滲腹瀉；(2)速度：注意口服或輸注速度，泵輸注速率：空腸20～80mt／h，胃50～120ml／h；(3)溫度：液體營養製劑當天應用或放置冰箱冷藏(勿冷凍)；室溫使用，或營養管路加溫30～40oC；(4)潔凈度：注意護理員洗手及器具衛生，避免抗菌素及制酸藥物過度使用；(5)適應度：根據胃腸功能選擇合適的劑；(6)體位角度：建議患者半卧位，胃腸造影證實右側卧位、左側抬高體位更有利於胃排空，減少食道返流或誤吸發生的風險。
3．營養指標監測評估及干預：
體液平衡等監測，每周進行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質及血脂監測。必要時可行氮平衡的監測。
三、免疫營養素
具有營養和免疫雙重功能的免疫營養素包括：谷氨醯胺、精氨酸、核苷酸、Omega-3多不飽和脂肪酸等。谷氨醯胺是體外細胞培養所必需的氨基酸，
能夠促進機體細胞生長和蛋白質合成，增強免疫細胞功能；腫瘤化療患者應用谷氨醯胺，可明顯減輕黏膜炎以及腹瀉的發生率；Omega-3多不飽和脂肪酸對多種惡性腫瘤具有抑制作用，具有降低炎症、和惡病質作用。以往研究表明，危重患者應用富含精氨酸的免疫營養素預後不良，不宜提倡使用；近年來研究表明：手術後應用含免疫營養素的腸內營養可使患者受益。
四、腫瘤相關性貧血
貧血患者中，有相當患者患消化道惡性腫瘤，但臨床各科醫師對此常重視不足。我們對北京8家三甲醫院普外科結直腸惡性腫瘤患者手術前後腫瘤性貧血、缺鐵性貧血的發生率及其治療現狀進行調查發現：在131例結直腸癌中，手術前腫瘤相關性貧血、缺鐵性貧血的發生率分別是37．4％、61．2％，以老年患者中顯著。在結直腸腫瘤中，右半結腸癌合併腫瘤相關性貧血的比例最高達45％；手術後兩者各自的比例上升至57．6％、76．7％。消化道腫瘤性貧血的術前治療率為10．3％術後為22．67％，50％以上的腫瘤性貧血患者接受輸血治療，但目前缺乏系統、規範的腫瘤性貧血治療。
對於貧血患者，建議檢查相關指標(血常規、葉酸、維生素B：及血清鐵系列)，如確定為缺鐵性貧血，提倡補鐵治療：可予短期補充靜脈鐵劑(蔗糖鐵)或較長期口服鐵劑3個月，可安全有效改善貧血，有利於保護患者免疫功能和康復，減少輸血及相關併發症，有利於腫瘤患者康復及預後。
五、小結
結直腸外科住院患者入院後24—48h內應進行營養風險篩查與評估，對存在營養風險和營養不良的高風險患者，及早進行營養支持治療計劃，對於已存在嚴重營養不良患者術前進行腸外或腸內營養支持治療1—2周，能明顯改善手術後結局，減少術後發生併發症。根據結直腸手術患者胃腸功能及營養狀況，選擇恰當營養途徑進行圍手術期合理腸外腸內營養支持治療，特別是術後早期腸內營養，能夠促進手術患者的術後康復，減少併發症及節省醫療費用，使手術患者獲益。對於缺鐵性貧血患者，提倡補鐵治療，有利於保護患者免疫功能和康復，減少輸血及相關併發症，有利於腫瘤患者康復及預後。
總之，根據結直腸惡性腫瘤患者營養狀況及胃腸功能，選擇性地採用圍手術期營養支持，能夠促進腫瘤患者的術後康復，減少併發症，使患者獲益。
原作者：於健春
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