盆腔巨大腫物擇期手術麻醉誘導期反流與誤吸的管理
本文作者為中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科 陳蕾 譚文斐 馬虹，本文已發表在《麻醉學大查房》上。
誤吸是指口咽或胃的內容物吸入到下呼吸道，引起炎症的級聯反應，從而導致嚴重的肺損傷。
最新的統計數據表明，全身麻醉患者吸入性肺炎的發生率為1/3000，其死亡率很高，約佔麻醉相關性死亡的10%~30%。
全身麻醉過程中發生誤吸的兩個最危險的過程是麻醉誘導和氣管拔管。對於反流誤吸，目前主要採用禁食、術前放置大口徑胃腸減壓管、藥物治療、盡量採用區域麻醉和應用快速誘導麻醉等措施來預防其發生。
治療原則為支持及對症處理，保護患者重要臟器功能，維持血流動力學的穩定，保證患者的健康、安全及手術的順利進行。
影響患者預後的因素包括吸入物pH值、預防性應用抗生素和激素的應用等。
1. 病例介紹
患者女，80歲，腹脹5個月。患者5個月前無明顯誘因出現腹圍增大、腹脹，進食減少不伴腹痛；2個月前，出現尿失禁。患者患病以來，除體重減輕10餘斤外無明顯不適癥狀。既往糖尿病病史7年，規律口服格列齊特片（1粒/d）、阿卡波糖片（3粒/d），自訴血糖控制良好。入院後診斷為盆腹腔巨大包塊（卵巢來源性大）。
患者高齡，基礎疾病多，請循環、呼吸、內分泌及重症醫學科醫師會診，各科室醫師會診意見如下：循環科醫師會診意見為：患者入院後血壓最高為156/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），結合相關檢查結果暫時診斷為冠心病。目前血壓控制不佳，心功能正常，無手術絕對禁忌，如病情允許、無禁忌可給予生理鹽水100 mL+單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg以15 mL/h、每日1次泵注（青光眼等患者慎用），富馬酸比索洛爾片2.5 mg、每日1次口服[心率（HR）不小於60次/min]，生理鹽水100 mL+注射用磷酸肌酸鈉1.0 g、每日2次靜滴，纈沙坦氫氯噻嗪片1片、每日1次口服（磺胺過敏、痛風患者禁忌），硝苯地平控釋片30 mg、每日1次口服。監測B型鈉尿肽（BNP），心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌鈣蛋白I （TnI）。呼吸科醫師會診意見為：充分告知患者家屬手術具有一定風險，該患者應鍛煉呼吸功能，圍術期可給予生理鹽水2 mL+復方異丙托溴銨2.5 mg+鹽酸氨溴索2 mL、每日2次霧化，條件允許可查腫瘤系列及正電子發射計算機斷層掃描-計算機體層攝影（PET-CT）檢查，定期複查肺CT。內分泌科醫師會診意見為：患者入院後檢查餐後2 h血糖為4.6 mmol/L，考慮患者高齡，血糖不宜控制過低，建議控制飲食，停用格列齊特片，阿卡波糖片改為25 mg三餐餐中嚼服。重症醫學科醫師會診意見為：患者高齡且合併症多，圍術期發生意外的風險大，如術後患者狀況不良則進重症醫學科治療。
患者入院後完善相關檢查，給予控制血壓、擴冠、營養心肌，調整血糖等治療。術前患者血、尿常規正常，肝、腎功能未見明顯異常，凝血功能未見異常，空腹血糖及D-二聚體未見異常；心電圖：竇性心律，前壁V1-V3導聯ST-T異常，肢導低電壓；心臟超聲：主動脈瓣退行性變、靜息狀態下左心室整體收縮功能正常；肺CT：左肺小結節、雙肺間質性改變、雙肺陳舊性改變、椎體改變；肺通氣功能：混合型通氣功能障礙、小氣道功能重度障礙、通氣儲量百分比為80.1%；全腹增強CT：中下腹見巨大囊狀低密度影，邊緣清晰，較大層面大小約為25.1 cm×11.2 cm，其間可見薄厚不均的分隔，臨近腸管及胰腺受壓移位。完善術前準備，無明顯手術麻醉禁忌證，擬在靜吸複合全身麻醉下行經腹單側卵巢輸卵管切除術。重症醫學科醫師會診示，患者高齡且合併症多，圍術期發生意外的風險大，如術後患者狀況不良則進重症醫學科治療。
2. 麻醉管理
2.1術前評估[1,2]
2.1.1實際麻醉術前評估
患者高齡，糖尿病病史7年，自述規律口服格列齊特片（1粒/d）、阿卡波糖片（3粒/d），血糖控制良好，無其他特殊疾病史，心電圖提示ST段異常，美國麻醉醫師學會（ASA）體格狀況分級為Ⅱ級。完善患者各項實驗室檢查，無手術禁忌證，入室時患者為鎮靜狀態（術前夜服用鎮靜葯），可喚醒，生命體征正常，禁食禁水超過8 h。患者牙齒無鬆動，下頜關節及頸椎活動正常，備氧瞬得可視喉鏡插管。循環科醫師會診回報該患者入院後血壓最高為156/110 mm Hg，結合相關檢查結果暫時診斷為冠心病，目前血壓控制不佳。考慮術中其血流動力學可能不穩定，行左側橈動脈穿刺置管，有創監測血壓。
2.1.2 術前評估分析
誤吸的發生有以下幾種特殊狀態，如：神經性吞咽困難；胃與食管連接部破裂；氣道、上消化道的解剖變異；全身麻醉；口腔衛生較差；藥物性意識障礙（鎮靜葯、抗精神病葯、抗抑鬱症葯、毒麻藥物等）；極限年齡（老年人、新生兒）。本例患者入室時為鎮靜狀態，且為老年人。患者年齡超過60歲，其誤吸風險增高，80歲或以上的患者與20歲的患者相比，誤吸的風險增加近10倍。另外，該患者有明顯的腹脹及腹水的存在，更容易發生反流誤吸。麻醉醫師應做好患者發生誤吸的風險評估，準備好急救所需的器械及藥品。在全身麻醉中，誤吸發生的兩個最危險過程是麻醉誘導和氣管拔管。麻醉醫師要尤為注意這兩個過程，保證患者的安全、健康及手術的順利進行。
2.2 術中管理
2.2.1 術前用藥及管理
術前建立靜脈通路，嚴密進行心電監測、有創血壓監測，適當補充術前丟失的液體，本例患者無術前用藥。
2.2.2 麻醉中事件及管理
患者入手術室時測得HR 80次/min，呼吸頻率（RR）11次/min，血壓154/80 mm Hg，脈搏血氧飽和度（SpO2）96%，生命體征平穩。給予面罩吸氧，SpO2上升為99%。對患者麻醉誘導時緩慢推注依託咪酯12 mg，順阿曲庫銨10 mg，舒芬太尼25 mg。推注過程中，患者呼吸淺慢，隨即行輔助通氣，患者突然出現嗆咳，隨即出現反流，嘔吐大量胃內容物，立即用吸引器吸引口腔內容物，在氧瞬得可視喉鏡下行氣管內插管，插管成功後，吸引氣管內誤吸物，靜注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，固定插管後，行機械通氣，潮氣量（VT）350 mL，RR 12次/min，聽診聞雙肺呼吸音均勻對稱，無乾濕性啰音及哮鳴音。繼而患者出現SpO2下降，達88%，血氣分析結果為：酸鹼度（pH）7.20，氧分壓（PO2）63 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）43 mm Hg。再次靜注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，行纖支鏡鏡檢，氣管內反覆用鹽水沖洗，吸引沖洗液及嘔吐物殘渣，給予患者純氧通氣，5%碳酸氫鈉250 mL靜滴，改善患者缺氧及酸中毒問題。術中麻醉維持採用七氟烷2%吸入，患者狀態逐漸穩定。再次進行血氣分析，結果為pH 7.24，PO2 367 mm Hg，PCO2 55 mm Hg，VT增加為400 mL，RR 14次/min。手術歷時26 min，手術結束後，送患者入重症監護治療病房（ICU）。
2.2.3 術中麻醉管理分析[1-7]
2.2.3.1 誤吸相關概念
Mendelson綜合征是1946年Mendelson對化學性吸入性肺炎進行了首次描述而得名的。其特點是有三個相連續的病理階段，即最初出現急性呼吸窘迫、支氣管痙攣、發紺、心動過速以及呼吸困難；繼之上述癥狀部分會緩解；最後呼吸逐步恢復正常。Mendelson綜合征的起因是由於細支氣管受到胃酸的刺激，從而引發支氣管痙攣、支氣管周圍滲出與充血。
吸入性肺炎（pneumonitis）通常是由於吸入胃內容物導致肺組織化學性損傷的結果。其吸入的胃酸引起的化學燒傷觸發各種炎症介質的產生，例如細胞因子、趨化因子和黏附分子，進而引起炎症反應。所有這些炎症分子充當調解者，以吸引炎性效應細胞，如嗜中性粒細胞和肺泡巨噬細胞等，並激活白細胞，進一步支持了炎症級聯反應。吸入性肺炎（pneumonitis）分前後兩個階段：第一階段的顯著變化是在誤吸發生後的最初幾個小時，主要因酸性吸入物對肺泡表面上皮的腐蝕作用而引起；第二階段的顯著變化是在誤吸後6 h左右，其特點為肺泡、肺間質中白細胞滲出以及與其他類型急性肺損傷相同的炎症反應過程。
吸入性肺炎（pneumonia）與吸入性肺炎（pneumonitis）的主要區別在於是否有病原菌存在。後者是無菌性炎症，前者是有細菌感染存在的。
2.2.3.2 誤吸的預防措施
全身麻醉患者反流誤吸的預防措施主要有以下幾個方面：首先，禁食。大多數歐洲國家術前禁食指南明確的建議液體禁食2 h和固體禁食6 h。對於有腹脹、噁心嘔吐或胃腸功能不好的患者可行下胃管引流。其次，藥物管理。以下是幾個預防誤吸的用藥：抗酸葯：這些試劑是麻醉誘導之前最常給予的迅速中和酸性pH值及胃內容物的；H2受體拮抗劑和質子泵抑製劑：這些藥物抑制酸的分泌並減少胃內容物的容積和酸度；促動力葯：這些藥物通過增加胃腸蠕動來加速胃排空。最後，快速誘導。快速誘導方案有五步：第一步是準備，對患者應監測生命體征和建立安全靜脈通路，而關於患者的體位卻沒有嚴格的設定；第二步是預充氧，預充氧是快速誘導的重要組成部分，因為它可以避免困難插管發生時SpO2的下降，特別是對肥胖和產科患者；第三步是術前用藥，雖然阿片類藥物沒有成為傳統快速誘導用藥的一部分，但是在幾項研究中一些學者發現，阿片類藥物管理可以產生更穩定的血流動力學曲線；第四步是應用神經肌肉阻滯劑，一些研究比較了不同誘導劑的效果，使其提供最佳的插管情況及最小程度地影響血流動力學的穩定性。很顯然，在抑制咽和喉反射時丙泊酚優於硫噴妥鈉，依託咪酯被建議應用於血流動力學不穩定的患者，琥珀膽鹼仍然是快速誘導的基石，如果有琥珀膽鹼禁忌，一種非去極化肌肉鬆弛劑如羅庫溴銨可用於插管；第五步是預防，1961年，Sellick推薦應用環狀軟骨壓迫，以防止胃吸入，並增加上部食道括約肌張力。
在過去的二十幾年中，喉的可視化技術已經取得相當大的進展，產生了喉罩裝置、口咽通氣道、食管氣管聯合導管和喉管等。當快速誘導失敗時，使用這些裝備的其中之一可有利於通氣，防止缺氧。
2.2.3.3 誤吸的治療措施
2.3 術後管理
2.3.1 實際術後管理
2.3.2 影響術後預後的相關因素[1]
2.3.2.1 吸入物pH值與預後
2.3.2.2 預防性應用抗生素與預後
2.3.2.3 激素的應用與預後
2.3.2.4 碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗支氣管與預後
（以上內容略，詳見全文）
TAG:麻醉學大查房 |