圍手術期深靜脈血栓的診治分享

有沒有D-二聚體正常的急性肺栓塞呢？

急性肺栓塞的來源一般是血栓栓塞，羊水栓塞和空氣栓塞。最常見的是血栓栓塞，血栓栓塞一般發生於新鮮的血栓，很少有陳舊的血栓脫落的，這時候D-二聚體一般都是很高的，在急性肺動脈栓塞的時候，D-二聚體都是很高的。第二就是正常的肺栓塞，有時候會出現像羊水栓塞、脂肪栓塞空氣栓塞，當然那時候是D-二聚體正常的。我們今天主要給大家一起學習的主要是血栓栓塞。

下肢靜脈血栓導致濕性壞疽，無法手術，怎麼處理？

下肢深靜脈血栓導致的小腿的潰爛、潰瘍，一般情況下指的是深靜脈血栓綜合症，也就是說慢性的深靜脈血栓，這個時候一般它的治療方案包括抗凝、抗感染，抬高患肢，使用一些血管的活性藥物，這個治療相對比較漫長，它是在這個基礎上進行適當的一個小範圍的清瘡，能夠加速它的癒合，但是總體來說治療是很緩慢的。

阿司匹林是否有預防血栓的可能？

在臨床上針對一些依從性比較差的患者，這時如果給他進行華法林抗凝的話，有可能會出現指標偏高，導致一個出血性的意外，所以我們經常給予一些阿司匹林的抗血管的藥物，像阿司匹林、復方丹參片、玻利維等這一類的藥物，任選一到兩種，它是有一定的預防功能的，是減少血小板的聚集來達到一個抗血栓的效果，但它不是抗凝的藥物。

下肢靜脈有栓子，我們怎樣預防血栓脫落？

下肢靜脈出現了深靜脈血栓，血栓脫落才稱為栓子。一旦患者出現了深靜脈血栓，我們針對這樣的患者要進行抗凝，盡量避免患者劇烈的活動，包括下床行走、蹲廁等等，盡量減少他下床行動，盡量避免患者的下肢的關節的屈伸活動，出現一個簡折樣運動導致的血栓折斷、脫落等等。另外就是穿醫療壓力襪，這樣促進血液、深靜脈迴流，讓血栓沖刷，減少血栓的負荷，避免血栓因為血流緩慢，進一步地蔓延。

術後應用空氣波壓力治療，對預防靜脈血栓用多大的臨床價值？

這個應該說價值很大，患者術後由於長時間的制動，不能下床行走，這也就意味這就患者就出現了一個血液容易發生血栓的易發因素，就是血流緩慢。這時候在沒有發生血栓的情況下，進行一個及時有效的壓力治療，下肢的一個驅動，血液迴流，這樣能夠減少血栓發生的一個概率，所以它的臨床價值是很大的。在目前很多科室都有相應的這樣的一個設備，用來預防深靜脈血栓栓壓症。但是要強調的是如果患者一旦已經發生了或者高度懷疑已經存在合併了深靜脈血栓，這時候就絕對不能再用空氣波壓力治療進行深靜脈血栓的預防了，這樣如果再進行治療，就意味患者很容易出現人為的肺動脈栓塞，這時候會出現一個很遺憾的臨床結局。

股青腫和股白腫的區別是怎樣的？

當下肢出現深靜脈血栓的時候，患者腿的腫脹是進一步加重的，在一般的情況下，患者的下肢的靜脈迴流腫脹，但是由於動脈壓力相對比較高，這時候他是對動脈血流的影響相對還是偏小的。這個腫脹主要表現為靜脈迴流障礙，這時候的腫脹就叫做股白腫。但是如果是腫脹進一步的加重，甚至出現了骨筋膜室綜合症等類似再灌注的損傷的癥狀，患者出現動脈血流受到影響，毛細血管網裡面並沒有動脈壓的推動，這時候，毛細血管網裡面甚至出現微小的血栓，血流基本停止狀態，表現為一個像網狀的青筋的一些狀態。比如小血管裡面瀰漫性的這些血栓，這時候這種表現就叫股青腫。一般出現股青腫，往往意味著已經出現了嚴重的動脈缺血，有時候截肢是不可避免的。在臨床當中股白腫是相對來說不算少見的，但是股青腫基本上是臨床上是很罕見的。

遇到一位患者，不明原因出現右下肢疼痛、水腫，有沒有下肢靜脈血栓？

這就意味著病人要進行適當的病例追蹤，如果患者沒有活動性的出血，或者是內出血，首先給予一個劑量的抗凝，這是必須的。然後進行一個患者的病史的追蹤，到底是什麼疾病？有沒有下肢的外傷史，或者是長期的靜卧史等。要急診進行血液的D-二聚體檢查和超聲的檢查，如果D-二聚體水平明顯地升高，同時超聲也能看到下肢靜脈裡面合併出現了低回聲的混合包塊，這時候就高度提示已經發生了右下肢的深靜脈血栓。針對右下肢的深靜脈血栓，除了你不能診斷右下肢的血栓是周圍型還是中央型還是混合型，但是還是應該了解患者有沒有合併胸悶、胸痛、呼吸困難，甚至是即使在沒有這些癥狀的基礎上，都應該告訴患者有肺動脈栓塞的可能性，建議患者進行相應的肺動脈的CTA的篩查。

抗凝治療的時候，用華法林比較多，那麼用了華法林的話，還需要阿加曲班嗎？

華法林是患者維持抗凝治療的目前首選的藥物，如果用了華法林，還是就不要建議再加阿加曲班了。一方面增加患者的治療成本，另外單獨用華法林達到一個有效治療的話，就沒有必要再用阿加曲班。

肺栓塞患者，華法林抗凝治療，國際標準值控制在什麼範圍合適？

指南上建議國際標準是控制在2-3之間，但是針對每一個個體，它還是存在一些差別的。對於依從性相對比較差的患者，或者是患者又合併有消化道出血的胃十二腸潰瘍，以前有過消化道出血的病史，或者患者有過腦出血的病史，或者血壓控制不佳等等，這樣的患者的華法林相對來說應該標準值相對偏低一些，我們建議是1.8-2.5之間。對於有些女性患者來說，她的華法林的應用抗凝的標準值控制也是一個動態的，她每個月的在月經之前，我們建議華法林適當地減量，在月經快要結束的時候，我們把華法林再調節到它的既定治療劑量，這就意味著它的國際標準值相對來說每個月是一個動態的。

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