王祖祿：房顫導管消融術中及術後的食管保護

心房食道瘺是房顫導管消融術最嚴重的併發症之一，儘管其發生率低，但死亡率極高，因而備受臨床醫師的重視。2018年1月23日，在「中國房顫周」學術會議上，來自瀋陽軍區總醫院、全軍心血管病研究所的王祖祿教授介紹了房顫導管消融術後與食道損傷相關的併發症，分享了術中及術後食管保護的經驗，提出心房食道瘺重在預防這一觀點。

與食道損傷相關的併發症

病例1：男性，31歲。陣發性房顫，行冷凍球囊消融。患者術後4周出現發熱、頭痛。頭部CT示：多發梗塞灶。ECG：下壁導聯ST段抬高。CT示：左房食道病變，多臟器栓塞。超聲下心腔內顯示氣泡，病理檢查發現左房和食道之間存在食道瘺。

病例2：女性，70歲，因房顫行冷凍消融術。術後10天出現壓榨性胸痛，心電圖和心肌酶均正常。CT示：心包積液、心包積氣。

病例3：男性，61歲。陣發性房顫，行導管消融術。術後第2天患者出現腹脹，進行性加重。腹部CT檢查示：急性胃擴張，胃壁變薄。胃腔見大量食物形成的胃石，幽門口見胃石嵌頓。

病例4：收集104例行冷凍球囊消融術的病例，術後24 h內行窺鏡檢查，結果顯示8.7％的患者出現食道黏膜損傷。

分析以上病例發現，房顫患者行導管消融術後可能出現以下四種與食道損傷相關的併發症：心房食道瘺；心包食道瘺；食道周圍迷走神經損傷或胃動力減弱甚至胃癱；食道損傷、血腫或無癥狀食道黏膜損傷。

心房食道瘺的診斷

對於左房後壁行射頻或冷凍消融術的患者，術後2天至6周內出現胸痛、高熱驚厥、中毒癥狀、敗血症、全身臟器多發性栓塞，胸部CT、MRI顯示瘺道所在部位和縱隔氣腫，應高度懷疑是否存在心房食道瘺可能，此時應避免TEE檢查以防病情加重。根據2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識聲明，射頻消融術後心房食道瘺的發生率為0.1％～0.25％；在房顫射頻消融術後應用食道內鏡發現，食道潰瘍的發生率為4％～60％。

心房食道瘺的預防

心房食道瘺的發生機制較為複雜，可能與多種因素相關，如：食道射頻或冷凍消融的溫度、食道位置與左房接近程度、左房壁的密度、患者肺靜脈的位置和大小以及是否存在食管反流或食道迷走神經損傷等。心房食道瘺一旦發生，患者存活率較低。因此，在房顫導管消融術中、術後做好預防工作，對降低心房食道瘺的發生率至關重要。

心房食道瘺的預防措施如下：（1）明確肺靜脈—左房—食道解剖（Table 1），藉助CT、術中食道造影、三維標測等手段明確食管位置和內徑，以避開食管；（2）降低左房後壁的消融能量和消融時間，避免左房後壁重疊消融；（3）行冷凍球囊消融術時注意控制冷凍溫度（不低於-50℃）、冷凍時間和次數（連續冷凍不超過兩次）；（4）持續監測食管溫度；（5）術後密切觀察，避免堅硬或刺激性食物；（6）圍手術期應用質子泵抑製劑4-6周；（7）部分患者術後可接受食道內鏡檢查。

Table 1

左房後壁與食道的解剖關係

心房食道瘺一旦發生，患者存活率較低。因此，在房顫導管消融術中、術後做好預防工作，對降低心房食道瘺的發生率至關重要。

有研究顯示，94例患者使用二代冷凍球囊進行房顫消融術，術後行食道內鏡檢查，當食管腔溫度臨界值為15℃時，食道損傷發生率最低。另有研究發現，監測食管腔溫度用的探針可能也會造成食道損傷。該研究納入80例房顫患者接受射頻消融術，術後2天內進行食道鏡檢查，結果發現16％的患者出現無癥狀性食道損傷，探針監測組食道損傷發生率明顯高於未應用組。房顫消融時是否需要監測食管腔溫度仍存在一定爭議。

小 結

鑒於心房食道瘺的高致死率，在行房顫導管消融術前，臨床醫師應牢牢掌握心房食道瘺的成因、臨床表現以及預防措施，明確左房後壁與食道的解剖關係。患者一經確診左房食道瘺，應立即行外科手術治療，避免永久性損傷甚至引起死亡。

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