低位直腸癌手術方式的選擇！
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低位直腸癌是指距離肛緣8cm的直腸癌，其中包括距離肛緣5cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌。直腸癌治療的最終目標是最大的局部控制和提高總體的長期生存率。
一、低位直腸癌手術的基本原則
低位直腸癌的手術包括幾個基本的原則，如TME原則、新輔助治療原則、遠切緣原則以及外科醫生的技術規範原則等。傳統手術局部複發率很高，有達到40%者。自從提倡TME後，局部複發問題得到大大改善。TME是在傳統淋巴清掃基礎上注重直腸系膜內轉移癌的根治性清除,強調中下段直腸癌均應將直腸全部系膜包括周邊緣的完整切除。資料顯示TME手術的局部複發率明顯下降,單純手術治療病人直腸癌的平均局部複發率為18.5%,而TME手術的局部複發率5%～7.1%。目前中低位局部進展期直腸癌術前放療/術前放化療的治療理念已被廣泛接受，2009年NCCN指南也已經將術前新輔助治療推薦為治療規範。術前化療方案基本一致，即FOLFOX4或XEROX方案，但放療方案卻存在短程和長程兩種方案，臨床上一般根據個體化原則進行，許多多中心方案的結果證實術前新輔助治療結合TME對患者是有益的，而且還能提高保肛率。傳統保肛術對遠端腸壁切除不夠所導致殘端癌的重視遠於對遠端系膜切除不夠導致系膜殘留癌的重視,遠端無論切除多少其系膜切斷水平與腸壁切斷水平通常在同一平面。實際上,Dukes′A、B期,或直徑<3 cm直腸癌的腫瘤癌細胞向遠側壁內的浸潤或逆向擴散一般不超過2 cm,超過2 cm的不足3%;建立在TME基礎上的超低位前切除術,其遠端直腸橫斷水平取決於直腸系膜切除水平而不取決於腫瘤位置,因而提高了低位直腸癌保肛率同時也降低了局部複發。醫生們仍然在不斷思索和探索一個很嚴肅認真的問題，究竟多遠的遠切緣是合理的、安全的。傳統手術認為遠切緣5cm為金標準，而現在證實的TME原則認為遠切緣是以2+3為金標準的，即切除腫瘤遠端腸管2cm已足夠，而切除平面遠端的直腸系膜要再切除3cm，如此，對於低位直腸癌來說，基本做到了遠端直腸系膜全部切除了。另外，低位直腸癌手術難度較大，對於術者的手術技術和手術經驗都要求很高，因此原則上是要求由受過嚴格訓練的專科醫生來完成。已有不少文獻報道術者操作技能是決定局部複發率高低的重要因素。
二、低位直腸癌保留括約肌手術方式的選擇
低位直腸癌手術方式以是否保留肛門分為兩類：不保留肛門手術主要是mile』s手術和近幾年改良的柱狀經腹會陰切除術（Cylindrical APR）；另一種就是各類保肛手術。
（一）、腹會陰聯合切除術（APR）
腹會陰聯合切除術（mile』s術）是經典的低位直腸癌手術方式，是應用最多的手術之一。而針對局部浸潤較劇的腫瘤近來Holm等採用了柱狀經腹會陰切除術。主要是對T3、T4期低位直腸癌的患者，遊離上端直腸系膜後中低位的直腸系膜切除採用患者俯卧位，遠端直腸系膜切除通過會陰部進行。目的是通過會陰部擴大切除，使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀，增加遠端直腸癌周組織切除量，降低CRM陽性率和術中腸穿孔率，從而降低局部複發率。研究表明，柱狀經腹會陰切除術後併發症和死亡率較傳統的APR手術並未顯著增加，並且優於會陰操作視野良好，還可以在一定程度上降低術中操作的風險。
（二）、距肛緣5-8cm直腸癌的手術方式
1、經腹直腸癌前切除術（Dixon術）
直腸癌前切除吻合術是因整個手術過程都是在腹部操作而得名，是Dixon於1944年發文介紹的術式。Dixon術是繼mile』s手術後又一在臨床上最廣泛應用的保肛術式之一。而隨著吻合器的廣泛應用後，Dixon術由原來的只適用於腹膜返折以上的腫瘤，擴展到適用於中低位直腸癌手術。
2、改良Bacon術
上世紀40年代由Bacon首先提出，後經Black改進了一種方法。其腹部操作過程與Dixon術相似，而於齒線上2-3cm切斷直腸，移除標本後將近段結腸自肛管拉出待其自然癒合。
3、Welch術
上世紀50-60年代提出了一種套疊拉出式手術，現在統稱為Welch術。其基本過程為：經腹腔遊離直腸、清除淋巴結、切除病變腸段後，將遠側直腸經肛管翻出肛門外，再將近側結腸自翻出的直腸內拉出，形成套疊。將翻出的直腸斷端與拉出的結腸漿膜固定數針，暫不吻合，待2周左右再切去多餘的拉出結腸，於肛門外星結腸直腸吻合，然後將吻合口還納回盆腔。
（三）、超低位（距肛緣5cm以下）直腸癌保肛術式
1、Mason手術
傳統的經腹部途徑的低位直腸腫瘤切除術，由於手術部位及手術空間深在狹小、術野顯露不清等原因使手術操作十分困難。經肛門括約肌途徑的低位直腸腫瘤切除術（Mason手術）具有手術徑路直達、手術部位表淺、操作空間寬敞等優點。手術方法Mason手術的操作方法已有詳述。其關鍵步驟可簡述如下：（1）全麻下俯卧位。（2）從骶尾關節上方3～4cm處向肛緣做一正中切口。（3）根據腫瘤距肛緣的距離決定是否切除尾骨或部分骶骨。（4）切開肛門括約肌和盆底肌後，縱向切開直腸後壁。（5）根據腫瘤的部位、大小和累及腸壁的程度和範圍決定施以直腸壁的部分切除或直腸節段切除術。（6）解剖性修復盆底肌和各組肛門括約肌。
該手術特別適用於距肛緣5～9cm的各種直腸腫瘤，如早期直腸癌、直腸絨瘤、直腸絨瘤早期癌變、直腸類癌、直腸間質瘤以及其他直腸腺瘤等病灶的局部切除，而且不受腫瘤在直腸內方位的限制。可保證腫瘤有安全的切緣。手術由於不經腹，手術創傷小，故可適用於那些高齡體弱和有嚴重手術禁忌證的直腸癌患者行姑息切除術。本手術被用於治療直腸惡性腫瘤時，術前病情的準確評估就顯得格外重要。原則上只有早期直腸癌才有適應證（姑息行切除術除外），故術前應聯合應用CT、核磁、腔內B超、肛門指檢等多種檢查方法以確定病灶侵犯的深度和範圍，為準確掌握手術適應證提供全面的信息。倘若該評估出現差錯，如術後病理檢查發現腫瘤的侵犯已超出黏膜下層，則應根據病情或是再次行經腹部的直腸癌根治術，或是術後輔以化放療結合臨床的密切隨診，根據病情的變化再決定是否需要進一步手術治療。
Mason手術後常見的併發症有傷口感染和直腸皮膚瘺，由於手術是在切開直腸條件下進行的操作，術中極易造成污染，故完好的腸道清潔可以最大程度地避免術後傷口感染。如術中一旦發生污染，預防性應用的抗生素將會有效地殺滅尚未繁殖的細菌，從而阻止術後可能發生的傷口感染。術中對直腸後壁病灶的切除和縫合應十分仔細和謹慎，因直腸皮膚瘺多發生在直腸後壁。術中對切斷的各組肛門括約肌應事先做好標記，以便術畢時的準確修復。Mason手術後的肛門括約肌失禁是一種嚴重的併發症，其原因可能同術畢時未能將切斷的各組肛門括約肌準確修復縫合或術後發生嚴重的傷口感染致原先縫合的括約肌裂開等因素有關。
2、Parks手術
1972年Parks提出一種新的低位直腸癌手術方法，經腹經肛門行切除直腸、經肛門行結腸肛管吻合。此方法癌腫遠側直腸切除2cm，於齒狀線的粘膜下注入1：100000的腎上腺素生理鹽水溶液，使粘膜下層浮起，粘膜與肛門內括約肌分開。以電刀於齒線稍上方切開、剝離肛管直腸粘膜達內括約肌上緣，吸收線間斷縫合結腸斷端全層與齒線黏膜及肌層，與腹部切除平面會師後切斷直腸，吻合口位於肛管上緣或齒狀線。
3、ISR手術
經腹經內外括約肌間直腸切除術最初由Lyttle和Parks介紹，手術僅僅切除直腸肛管的內括約肌，保留直腸外括約肌和周圍組織，從而達到避免會陰部切口長期不癒合的目的。此後，該術式結合了結腸肛管吻合技術，發展成為一種保留肛門外括約肌的方法，主要用於低位的沒有侵出肛門內括約肌的直腸癌、低惡性度直腸腫瘤和直腸良性腫瘤的保肛治療，也用於盆腔特別狹窄的位置稍高的直腸癌的保肛治療。手術方式：經內外括約肌切除手術患者的腹部手術與常規的結腸、直腸遊離方式相同。取截石位，手術遵循ＴＭＥ原則。由於腫瘤的位置很低，因此需要於腸系膜下動脈根部切斷血管，若是腫瘤患者，可以清掃腸系膜根部淋巴結。盆腔手術組向下切斷骶骨直腸韌帶、部分提肛肌，達到肛門外括約肌環上緣，相當於齒狀線（直腸肛管交界處）水平。部分較瘦的患者，還可以經外括約肌環和腸管壁（內括約肌）間繼續向下遊離１～２ｃｍ。肛門部的手術根據是否完全切除肛門內括約肌分為內括約肌全切除和部分切除術。肛門的暴露必須充分，對內括約肌全部切除的病例，則由肛門口近側的內外括約肌間溝處開始，切開皮膚皮下組織，找到內外括約肌間隙，兩肌肉均有肌膜包裹，用電刀沿內外括約肌之間的間隙向近側作銳性剝離。在內括約肌部分切除的病例，於預定切除水平垂直切透肥厚的內括約肌，達到內外括約肌間隙後再向近側銳性剝離。向近側剝離到達齒狀線水平，然後再繼續向上切斷提肛肌與內括約肌的附著處即可與盆腔手術組匯合。
ISR手術甚至有突破2cm遠切緣的可能，而且其效果與mile』s手術基本相同，當然，這些報道的例數不是很多，應當強調嚴格篩選病例。另外，近來也有不少腔鏡下以及機器人行ISR手術的報道，這也代表一種未來手術探索的思路。
4、APPEAR手術
理想的超低位手術應該能夠徹底祛除疾病，允許結腸肛管吻合術在直視下安全進行，並且完整保留肛門括約肌構造。最近由Williams教授發明了一種經前會陰超低位直腸前切除術，簡稱為APPEAR手術(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum，APPEAR)。這個手術經腹部分是與普通的前切除術相同，分離直腸至前列腺水平後，由前部經會陰路徑切開會陰部，在直視下離斷盆底肌，在肛提肌所包圍直腸最末端的2-3厘米這個平面以上進行會陰部操作；在切口處將所有的擬切斷結腸、直腸拖出，直視下離斷遠端直腸，直視下進行吻合。我們在國內率先開展了7例APPEAR手術，體會是：該術式類似於半mile』s：即完成腹部分離後，在決定行mile』s手術前，不妨先從前會陰部做倒「U」型切口，直視下完成會陰部分離，檢查腫瘤是否侵犯外括約肌，以及直視下離斷直腸後是否達到遠切緣2cm的要求。如果不可行，再行mile』s。該手術拓寬了保肛手術的範圍，如果結合新輔助治療，相信有許多以往必須切除肛門的病例得以保留了。
三、保護性造口在低位直腸癌保肛手術中的意義
吻合口漏是低位直腸癌保肛手術術後常見的嚴重併發症之一，其發病率居報道位於５％～２０％，保護性造口是預防吻合口漏帶來嚴重併發症的有效手段。筆者通過研究發現，保護性造口儘管不能降低吻合口漏的發生，但能有效降低吻合口漏發生後的死亡率及嚴重併發症的比例。由於保護性造口患者需要接受二次手術，遠期有導致廢用性腸炎及肛門括約肌功能不全的風險，因此並不推薦常規行保護性造口。對於高齡、營養不良、一般情況較差患者或有其他合併症患者、及術前接受新輔助放化療患者以及術中吻合口存在張力、血供不滿意患者可考慮保護性造口。
低位直腸癌的保留括約肌功能的手術已經廣泛應用於臨床，其在追求腫瘤學根治效果的同時，保留了肛門的括約肌功能，避免了永久性造口，提高了患者的生活質量。只要掌握好適應證，有許多保留括約肌的手術方式可以選擇。
超低位吻合保肛術的概念和遠側切除範圍完整的排便功能基於直腸儲糞功能、肛管直腸感覺功能和肛管直腸環括約功能三個因素。保肛術是保留肛門部結構,即保留完整的肛管直腸環和肛管皮膚,以保持健全的括約功能和感覺反射。直腸癌施行超低位吻合保肛術的焦點問題是癌腫遠側需切除多少正常腸管及周圍軟組織。以往認為遠側腸管切除至少5 cm,即「5 cm原則」。低位直腸癌切除遠側腸管5 cm範圍常需包括肛管,促使國內外學者對直腸癌逆向浸潤及擴散規律進行了大量的病理學和臨床隨機對比研究。目前已明確腹膜返折下直腸的淋巴引流是向上、向側方擴散,無向下擴散;直腸癌遠側腸管切除2 cm以上已經足夠;符合保肛術適應證的低位直腸癌不會因施行M iles術而增加其5年生存率。
Dukes C期患者如欲保肛,則應進行術前或術後的盆腔放療。因骨盆解剖限制,在盆底深部施行超低位吻合常有一定難度,故應根據具體情況選擇適宜的吻合對肛提肌上直腸殘端長1～2 cm且骨盆寬大顯露滿意者,應首選符合生理功能的D ixon術。由於吻合器、閉合器均有一定的體積,對骨盆狹小或肥胖的患者,即便使用雙吻合器亦難將1～2cm長且深藏盆底的直腸殘端與近端結腸吻合,此時宜選用W elch術、Park s術或APPEAR術。
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