降膽固醇治療存在誤區——《膽固醇往事新傳》（33）
趙 水 平 教 授
《膽固醇往事新傳》
要點：有許多人誤認為，只有血脂高才能應用降脂葯。對於已有冠心病的患者，如果血膽固醇不高，若用了降脂葯，也被誤認為違規用藥。另一種情況是，只要是化驗上出現血脂超過正常值，就開始用降脂葯, 這也是錯誤的。目前認為，是否進行降膽固醇治療，主要取決於個體的心血管危險程度。
2000年，第一次中國血脂臨床控制狀況調查協作組對我國12個大城市25家三甲醫院的2139名高膽固醇血症患者的臨床血脂控制狀況調查結果表明，在正在接受各種調脂藥物治療的高膽固醇血症患者中，僅26.5%患者的血脂水平達到了1997年《血脂異常防治建議》推薦的目標水平。經過5年的宣傳教育，包括全國性的膽固醇教育計劃等繼續教育項目，到2006年的第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協作研究，對全國21家省部級醫院和6家縣級醫院的2237名正在服用調脂藥物的患者的調查顯示，按照2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦的LDL-C的目標值，總達標率為50%，低危組、中危組、高危組和極高危組達標率分別為91%、77%、49%和38%。危險分層越高者，達標率越低。
國外不同研究資料顯示，冠心病患者接受降脂治療比率為9%～68%，僅約40 %高危患者的LDL-C水平降至2.59mmol/L以下，並且相當一部分患者出院後未得到醫師任何測定血脂或進行降脂治療的建議。治療率和達標率也不容樂觀。
一位冠心病患者，因心肌梗死住了一段時間醫院。期間，醫生讓他一直服用一種已納入醫保報銷範圍的降脂葯。出院後發現，醫保中心拒絕報銷該葯。原來，工作人員審查他的化驗單時，發現該患者服用降脂葯治療之前其血脂數值在正常範圍。工作人員認為，既然血脂正常，怎麼還開降脂葯，這不是占醫保的便宜嗎？就這樣，該患者的報銷申請被拒絕了。
聽起來，醫保中心的解釋似乎合情合理，但為什麼該患者的藥單上會有降脂葯呢？問題是不是出在醫院那裡，是醫生亂開藥嗎？
這顯然是錯在醫保中心。因為同一個血脂數值，也許放在普通人身上是正常的，可對於冠心病患者，我們對其血脂數值有著更加嚴格的要求，他們的血脂必須降得比一般人更低，所以醫生給病人繼續使用降脂葯是合理和必需的。該醫保中心的工作人員由於對這一點不了解，拒絕了病人的合理報銷請求，這是不應該的。
血脂「正常」就不需要降脂治療，這是對血脂數值的片面解讀。這個問題普遍出現在老百姓，甚至很多醫護人員身上。
血脂異常的治療，在過去是根據化驗結果超過正常值而決定的。近幾年來已發生了很大的改變，更加客觀和符合實際情況。現在是根據血脂水平、有無動脈粥樣硬化危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、長期飲酒、年齡（男性超過55歲，女性超過65歲）、心腦血管病家族史）、有無動脈粥樣硬化病（冠心病、腦血管病、周圍血管病等）三個條件確定的。通過這些條件綜合判斷，醫生將病人分成低危、中危、高危、極高危四個層次。
每一層次者都有一個血脂目標值，對檢驗單上的數據，我們不可機械地看待。由於治療血脂異常最主要的目的是防治冠心病，當患者心血管危險因素越多，心腦血管的相關器官損害便越嚴重，要求控制血脂的水平就越嚴格，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）的目標值就越低。
這四類不同的病人，治療目標和開始治療的時間都是不同的。
對於低危人群，總膽固醇只要降到6.2mmol/L(240mg.dl)以下就行了，可對於中危人群就要降到5.2mmol/L(200md/dl)，對於高危人群，要降到4.1mmol/L(160mg/dl)；對於極高危人群，就必須降到3.1mmol/L(120md/dl)。2016年歐洲公布的血脂異常防治指南中，則強調只要冠心病及其高危患者，都應將其LDL-C降1.8mmol/L(70mg/dl)以下。
大多數的血脂異常者為低危，這類患者通過改變飲食習慣和生活方式（如多運動），往往可以將血脂降下來。
對於高危或極高危的患者來說，必須使用藥物降脂。冠心病患者，再次發生心肌梗死的可能性仍然很大，像這類患者僅僅靠改變生活方式是解決不了問題的。
目前存在著兩種極端的傾向：高危患者臨「危」不懼，他們不堅持甚至根本就不進行降脂治療，我們時常看到一些因嚴重冠心病接受過冠脈搭橋手術的病人，仍然沒有控制飲食量、大塊吃肥肉；與此形成巨大反差的是，另外有些單純的血脂輕度增高、沒有其他冠心病危險因素的低危患者，卻緊張得不得了。
事實上，血脂輕度異常者為數更多。對於低危的血脂異常患者，大多可以不用吃藥，完全依靠改善飲食結構，減少高脂肪食物的攝入，以及增加運動等生活方式的改變就可達到控制血脂的目標。
飲食治療，是採用飲食調整來達到控制血脂增高的目的，切斷了血脂增高的的主要來源之一，這是血脂異常治療的基礎，具有安全、有效、經濟的特點。但是，這種治療需滿足三個條件：降低已升高的血脂水平；滿足人體基本的營養需要；維持標準體重。
一般來說，輕微的血脂異常，通過飲食療法即可控制，如果3個月後仍有異常，這時再配合其他方法進行治療。
國外的一份研究報告，公布了動脈粥樣硬化和冠心病的發病情況，歐洲和美國人的發病最高，亞洲的日本人的發病率較低，而北極的愛斯基摩人幾乎不患動脈粥樣硬化和冠心病。
醫學家們的研究發現，這三個地區的人飲食中最為顯著的差別是：愛斯基摩人吃魚量最多，日本次之，歐美人吃魚量較少。據資料公布：愛斯基摩人平均每天吃魚400克，日本人平均每天吃魚200克，歐美人平均每天吃魚100克。又以日本為例：日本沖繩島的居民患冠心病的人數要比日本本上居民少得多，而他們每天的吃魚量卻比日本本土居民的吃魚量要多一倍。專家們發現，每日三餐中魚吃得越多，得冠心病的機會就越少。魚類脂肪中N-3脂酸的含量之高是其他食物所無法與媲美的，它在預防動脈粥樣硬化和冠心病方面的作用十分突出，可稱得上是降脂的明星。因此在日常飲食中適當增加一些魚類，多吃一些魚類食品是十分必要和有利的。
2000年國人血脂達標率為23%，到2007年5月份的一項調查顯示，總體達標率已經提高到50%左右，低危、中危、高危、極高危病人的達標率分別為91%、77%、49%、38%。其實，從這些數據，我們可以看出，對於低危患者，只要經過恰當的治療，絕大多數可達標；但對於高危、極高危病人，由於他們的目標血脂值定得較低，所以他們的達標率較低。
儘管達標率有所提高，但與《中國成人血脂異常防治指南》中的要求仍然有較大的差距。
對於病人來說，影響達標率的因素，主要是接受治療的依從性問題。主要是生活方式難以控制，有些人雖然服用降脂葯，可他們的生活方式上依然我行我素，把降下來的血脂又重新拉回去。其次是經濟方面的原因，調脂藥物偏貴，像冠心病患者花了很多錢去吃藥、去放支架、去降血壓、去做搭橋手術，所以用於調脂治療的錢自然就感到捉襟見肘。
對於低密度脂蛋白較高的冠心病患者，有時通常劑量下的他汀單葯治療往往不能達標，為此可加大他汀劑量，或聯合膽固醇吸收抑製劑治療。他汀類藥物倍增劑量後，降脂幅度也僅增加6%左右，而且盲目增加劑量會引起相關藥物不良反應，如轉氨酶升高、肌肉毒性等。所以，當選擇他汀類藥物時，應以即能有效降低膽固醇又較少引起不良反應的他汀為優先考慮。
基於膽固醇的代謝特點，患者僅僅限制飲食不能獲得很好的降膽固醇效果。單純使用他汀能夠從膽固醇合成途徑降低血漿膽固醇水平，但劑量加倍其作用僅能夠再額外增加6%，而大劑量使用他汀會存在極大的安全性隱患。而聯合應用降脂藥物會較單葯治療能夠更有效降低膽固醇，並幫助更多患者治療達標。返回搜狐，查看更多
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