兒童青少年焦慮障礙的治療

焦慮障礙是兒童、青少年常見的心理障礙之一，以過分焦慮、擔心、害怕為主要體驗，伴有相應的認知改變、行為改變和軀體癥狀。包括SSRIs和SSNRIs在內的抗抑鬱葯能夠有效治療兒童焦慮症，並具有良好的耐受性。而心理療法，尤其是在社交焦慮症的輔助治療中，進一步增強了SSRIs和SSNRIs的療效。美國兒童和青少年精神病學學會推薦，治療兒童青少年廣泛性焦慮症、社交焦慮症、分離焦慮症等，需要多種治療方式相結合。

本文對青少年焦慮障礙的相關研究進行了綜述，包括：廣泛性焦慮症、社交恐懼症/社交焦慮症、驚恐障礙、混合型焦慮症。涉及的藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SSNRIs）、苯二氮卓類、非典型抗焦慮葯。

廣泛性焦慮症

1、舍曲林

隨機、對照試驗，為期9周，患者（廣泛性焦慮症）年齡5-17歲（N=22），11例接受舍曲林治療，另外11例接受安慰劑治療。治療第1周舍曲林劑量為25mg/d，2-9周劑量為50mg/d。

漢密爾頓焦慮量表（HAM-A）、臨床總體印象（CGI）嚴重程度及改善量表分數表明，舍曲林組比安慰劑組具有顯著的改善。副作用包括：口乾、睏倦、腿肌痙攣、躁動。

2、氟西汀

隨機、對照試驗，為期12周，患者（焦慮症）年齡7-17歲，與安慰劑組（N=22）相比，氟西汀組（N=24）降低了焦慮。氟西汀開始劑量10mg/d，滴定輸注，最大劑量至20mg/d。

氟西汀組67%的患者CGI-I≤2，安慰劑組該比例僅為36%。常見副作用包括：噁心、腹痛、頭痛、睏倦。

3、度洛西汀

雙盲、安慰劑對照試驗，患者（初步診斷具有廣泛性焦慮症）年齡7-17歲，度洛西汀使用靈活劑量，為期10周，隨後的18周進行開放性研究（30-120mg/d），評價了靈活劑量條件下度洛西汀的療效。

與安慰劑組（N=137）相比，度洛西汀組（N=135）降低了焦慮癥狀嚴重程度，緩解率更高。對比癥狀響應率、緩解率、功能緩解率，度洛西汀組（59%、50%、37%）比安慰劑組（42%、34%、24%）顯著更高（P＜0.05）。

度洛西汀副作用包括：心率增加、血壓上升、體重下降。雙盲階段，兩組之間的自殺意念沒有差異。

4、丁螺環酮

隨機、對照試驗，為期6周，患者（N=559）具有廣泛性焦慮症，研究了5-HT1A部分激動劑、丁螺環酮的安全性和有效性。但研究結果尚未發表。

社交焦慮和社交恐懼症

1、文拉法辛ER

隨機、安慰劑對照試驗，為期16周，患者（N=293）年齡8-17歲，診斷具有社交焦慮症，文拉法辛ER組N=137。開始劑量37.5mg/d，隨後根據患者體重增加劑量（2.6-3.0mg/kg）。

文拉法辛組56%患者CGI-I分數（95%CI，47-64%）得到了改善，安慰劑組該比例僅為37%（95%CI，29-45%）。文拉法辛副作用包括：乏力、厭食、噁心、體重下降、自殺意念。

2、帕羅西汀

多中心、平行試驗，為期16周，患者（社交焦慮症）年齡8-17歲，帕羅西汀初始劑量10mg/d，最大劑量為50mg/d。

帕羅西汀組具有較高的響應率（CGI-I：帕羅西汀組77.6%，安慰劑組33.8%，P＜0.001），且耐受性較好。帕羅西汀副作用包括：食慾下降、嘔吐、失眠。4例帕羅西汀組患者出現了情緒不穩和自殺意念。

3、坦度螺酮

亞洲常用的抗焦慮葯為5-HT1A受體部分激動劑坦度螺酮。一項為期8周、開放性平行對照試驗對其進行了評估，患者（N=71）年齡14-21歲，患有社交焦慮症。坦度螺酮使用靈活劑量，20-60mg/d。活性藥物對照為舍曲林，第一周初始治療劑量為25mg/d，最大劑量為200mg/d。

坦度螺酮組48.6%的患者CGI-I分數得到了改善，舍曲林組該比例為55.6%，兩組的HAM-A分數都有顯著改善（P＜0.0001），社交恐懼症量表分數較基線處也均有顯著改善（P＜0.0001）。該研究表明，坦度螺酮治療青少年社交焦慮症的療效並不次於舍曲林。坦度螺酮常見副作用：睏倦、疲勞、食慾下降。

4、氯硝西泮

雙盲、安慰劑交叉試驗，苯二氮卓類藥物氯硝西泮降低了青少年患者（社交焦慮症或廣泛性焦慮症，年齡7-13歲，N=15）的焦慮癥狀，但安慰劑組和氯硝西泮組的CGI-I分數沒有差異。副作用包括：睏倦、易怒，氯硝西泮組對抗行為的出現頻率更高。

混合型焦慮症

1、舍曲林

進行了兒童/青少年焦慮多模式研究，隨機、對照、為期12周，患者年齡7-17歲（N=488），患者具有分離焦慮症、廣泛性焦慮症、社交焦慮症。患者隨機分配到四組：舍曲林組（N=133）、認知行為療法組（N=139）、聯合治療組（N=140）、安慰劑組（N=76）。

舍曲林初始劑量25mg/d，滴定法最大劑量為200mg/d。舍曲林組超過一半（54.9%）的患者CGI-I分數得到了改善，認知行為與舍曲林聯合治療組該比例為80.7%（P＜0.001），認知行為治療組為59.7%（P＜0.001）。所有的活性藥物治療組都顯著優於安慰劑組。

副作用方面：患者的自殺傾向、頭痛、胃腸道癥狀、失眠副作用，安慰劑組和舍曲林組之間沒有顯著差異。

2、氟伏沙明

隨機、對照試驗，為期8周，患者（N=128）年齡6-17歲，患有社交焦慮症、分離焦慮症、廣泛性焦慮症。氟伏沙明每周滴定50mg，青少年最大劑量為300mg/d，12歲以下兒童的最大劑量為250mg/d。

氟伏沙明組76%的患者CGI-I分數得到了改善，安慰劑組僅為29%（P＜0.001）。此外，CGI-I分數累積響應率隨時間顯著增加，說明足量的氟伏沙明治療時間應該超過6周。兩個顯著的副作用為：腹部不適、運動活動增加。值的注意的是，氟伏沙明能夠減少軀體癥狀。

3、氟西汀

隨機、對照試驗，患者（N=74）年齡7-17歲，具有廣泛性焦慮症、SAD、社交焦慮症，氟西汀劑量20mg/d。

氟西汀組（N=37）61%的患者CGI-I分數得到了顯著改善，安慰劑組（N=37）該比例為35%。副作用包括：腹痛、噁心、睏倦、頭痛。

開放性初步研究，為期9周。患者（N=16）年齡9-18歲，具有混合型焦慮症。氟西汀開始劑量為5mg/d，每周逐步增加，12歲以下的兒童最大劑量為40mg/d，青少年的最大劑量為80mg/d。

氟西汀組的兒童總體評定量表和CGI-S分數顯著改善。常見副作用包括：睏倦、失眠、食慾下降、噁心、腹痛、易興奮。

4、阿普唑侖

雙盲、安慰劑對照試驗，患者（N=30）平均年齡12.6歲，患有廣泛性焦慮症。在總體改善方面，阿普唑侖組較安慰劑組沒有顯著差異。苯二氮卓類藥物對青少年的副作用包括：易怒、睏倦、「對抗行為」、口乾、鎮靜。

5、胍法辛（緩釋劑）

雙盲、安慰劑對照試驗，患者（N=83）診斷為廣泛性焦慮症、SAD、社交焦慮症，以3:1的比例隨機接受α2A受體激動劑胍法辛（GXR）緩釋劑治療和安慰劑治療。

兩組的PARS分數均有改善，安慰劑組6例（31.6%）、胍法辛組32例（54.2%）患者的CGI-I≤2。但該試驗未能評估療效。GXR的副作用包括：頭痛、睏倦/疲勞、腹痛、頭暈。兩組之間的自殺傾向沒有差異。

驚恐障礙

帕羅西汀

對兒童及青少年驚恐障礙患者（N=18）進行了回顧，研究了帕羅西汀的安全性和療效。平均初始劑量為8.9mg/d，最大劑量為40mg/d。

83.3%的患者具有CGI-S分數響應（P＜0.0001）。副作用包括：噁心、緊張、頭痛、鎮靜、失眠、激動、心悸、腹瀉。

儘管隨後的帕羅西汀治療青少年焦慮的前瞻性研究中，耐受性和安全性引起了關注，但在該試驗人群中，帕羅西汀具有耐受性。

參考文獻

Hussain F S, Dobson E T, Strawn J R.Pharmacologic Treatment of Pediatric Anxiety Disorders[J]. Current TreatmentOptions in Psychiatry, 2016,1-10.