靜脈血栓栓塞症抗凝專家共識的12個要點

規範的抗凝治療能夠有效降低靜脈血栓栓塞症（VTE）的發生率和病死率，減少血栓後綜合征的發生。為了促進VTE抗凝治療，中國微循環學會周圍血管疾病專業委員制定《靜脈血栓栓塞症抗凝治療微循環血栓防治專家共識》。其中要點見下：

1.普通肝素可引起血小板減少症，使用時注意複查血小板。血小板減少症一旦成立，應立即停用普通肝素。嚴重者可用硫酸魚精蛋白中和。

2.對有高度出血危險以及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應該首選普通肝素而不是低分子肝素。

3.就磺達肝癸鈉而言，對體質量＜50 kg 的患者慎用。中度腎功能不全的患者應減量50％使用。嚴重腎功能不全的患者禁用。

4.對於達比加群，肝腎功能不全及有高出血傾向的患者需要酌情減量或停葯。

5.對於利伐沙班，對於肌酐清除率30~49 ml/min的患者，應進行獲益-風險評估，若出血風險超過VTE複發風險，必須考慮將劑量從20 mg、1 次/d，降低為15 mg、1 次/d。對於肌酐清除率15~29 ml/min的患者應慎用。

6.新型口服抗凝葯與傳統抗凝藥物的替換治療：

新型口服抗凝葯（NOAC）替換華法林：

當INR＜2.0時，即可立即開始NOAC的治療，同時停用華法林；

當INR在2.0~2.5之間時，停用華法林並在第2天開始NOAC治療；

如果INR＞2.5，應根據INR的實際值和華法林的半衰期估計INR降到2.5以下所需時間，並根據再次測定的INR值決定NOAC開始治療的時間。

NOAC替換肝素或低分子肝素：肝素停用後即可開始NOAC治療。對已使用低分子肝素者，可在預期下次使用低分子肝素的時間開始NOAC治療。

華法林替換NOAC：華法林應與NOAC重複使用一段時間，直到INR達到目標治療範圍。NOAC，特別是Xa因子抑製劑，在重疊用藥過程中應在NOAC服用前取血測INR。對於INR已達標、擬停用NOAC、單獨使用華法林時，應在停NOAC 24 h後再次測定INR。

肝素或低分子肝素替換NOAC：停用NOAC後，在原計划下一次使用NOAC的時間，即可開始使用肝素或低分子肝素。

7. 關於VTE抗凝治療的時限，可將深靜脈血栓形成（DVT）的發生分為5種情況：

（1）繼發於外科手術或一過性因素，推薦抗凝 3 個月；

（2）首次發生DVT危險因素不明的患者，先給予 3 個月的抗凝治療，療程結束後評估患者抗凝獲益風險比，決定是否繼續抗凝；

（3）伴隨活動性腫瘤首次發生DVT的患者，建議長期抗凝；

（4）具有血栓形成的原發性危險因素的首次發生DVT患者，建議長期抗凝治療；

（5）反覆多次發生DVT患者，建議長期抗凝；

（6）當完成預計抗凝療程時，醫生需根據風險/收益比，重新評估，決定是否需要繼續抗凝。

8. 圍手術期抗凝治療：華法林治療的VTE患者在手術或介入性操作前需暫時停葯，並應用肝素過渡性治療。非急診手術，一般需要在術前5 d左右停用華法林，使INR降低至＜1.5。

若INR＞1.5、需及早手術患者，可口服或肌注維生素K1，使INR儘快恢復正常。對服用NOAC的患者，應停葯24~48 h後手術。

9. 孕產婦的抗凝治療：推薦使用低分子肝素來治療和預防靜脈血栓栓塞。產前24 h停用，產後可恢復之前的抗凝方案。華法林對孕6~12周的胎兒影響最明顯，應禁止使用。

10. 出血性腦卒中患者的抗凝治療：應用抗凝葯預防VTE有可能會導致顱內血腫擴大而加重病情，實際的臨床應用應遵循個體化治療原則。

11. 肝功能異常患者的抗凝治療：抗凝藥物禁用於發生凝血障礙、出血高風險的肝臟疾病患者。用藥期間轉氨酶水平升高的患者應監測並予保肝治療直至恢復正常，如果轉氨酶持續升高超過正常值3倍以上且伴有膽紅素升高，建議低劑量或者停用。

12. 血小板異常患者的抗凝治療：血小板計數≤50×10⁹/L的患者不推薦使用抗凝藥物，血小板計數為50×10⁹~100×10⁹/L謹慎使用。

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