頸動脈斑塊風險等級的超聲評價
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勇強 教授
首都醫科大學碩士生導師
首都醫科大學北京安貞醫院綜合超聲科主任醫師
中國醫師協會超聲醫師分會常務副主任委員
中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管超聲專業委員會副主任委員
中國心胸血管麻醉學會心血管超聲分會主任委員
動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種累及全身大中動脈的慢性、非可控性血管炎症病變。當高脂血症、高血壓和糖尿病等多種危險因素影響而導致動脈內膜受損，引起炎症反應時，大量的細胞因子作用下，例如ICAM-1、VCAM-1、腫瘤壞死因子（TNFα）、白細胞介素-8（IL-8）和白細胞介素-6（IL-6），單核細胞大量地黏附於內皮細胞上，並且移入內膜下，成為巨噬細胞，通過吞噬氧化修飾的低密度脂蛋白形成斑塊內泡沫細胞，促進脂質條紋演變和發展。頸動脈斑塊的本質是AS，即動脈內膜的脂質沉積，內膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成。隨著AS的發展，血液中彌散氧供應相對不足，引起AS部位缺血、缺氧，從而觸發動脈內皮細胞釋放血管內皮生長因子等，原有微血管內皮細胞經過生芽、遷移、增殖和基質重塑等，形成新生毛細血管，斑塊內新生血管的形成是導致斑塊不穩定的重要因素。
1根據斑塊內部回聲和表面形態分類
臨床根據斑塊內部回聲和斑塊表面形態進行分類：⑴ 根據斑塊回聲強弱，常將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑。① 軟斑內部回聲為低無回聲、低回聲或者等回聲向管腔內凸起，一般軟斑多含富脂成分、壞死組織和出血，與不穩定斑塊相關；② 硬斑為斑塊纖維化或者鈣化，內部回聲為強回聲，後方伴聲影或者比較明顯的聲衰減；③混合斑為上述回聲特徵在斑塊內均存在。⑵ 根據斑塊表面形態，分為表面光滑的規則型斑塊、無潰瘍的不規則型斑塊和潰瘍斑塊。潰瘍斑塊為斑塊表面的纖維帽破裂，局部組織缺損，形成尖銳的切跡。超聲表現為斑塊不規則，表面不平，至少2個超聲切面均探及斑塊表面可見凹陷，凹陷缺損邊緣回聲減低，凹陷處有明確的邊界，斑塊表面缺損的長度和深度≥2 mm。彩色多普勒顯示「火山口」樣充盈缺損。潰瘍斑表面不平整，容易形成血栓，為不穩定斑塊。
2根據斑塊內部回聲均一性分類
臨床上亦有根據斑塊內部回聲均一性，將斑塊分為均質性斑塊和非均質性斑塊，前者斑塊內回聲強度均勻一致，內部組織結構相對穩定、一致，病理學檢查顯示斑塊的主要成分為纖維、結締組織和鈣化成分等，屬於穩定性斑塊。後者斑塊內部回聲強弱不均，部分斑塊內可以探及極低回聲區（juxtaluminal black hypoechoic area，JBA），斑塊內常存在出血、潰爛，這類斑塊容易破裂、出血、脫落、，繼發血栓形成，與臨床癥狀與腦卒中事件的發生密切相關，病理學檢查顯示斑塊的主要成分為脂質、膽固醇和蛋白物質，可能伴有斑塊內出血，屬於不穩定斑塊[1]。
3頸動脈JBA和活動型斑塊
Kakkos等[2]提出頸動脈斑塊內JBA的概念，即斑塊內部灰階中位數GSM值＜25的無回聲區域，JBA代表斑塊內脂質壞死核心。
Ogata等[3]提出頸動脈活動型斑塊的概念，頸動脈活動型斑塊包括：⑴ 水母型斑塊，斑塊纖維帽隨血流博動而擺動，像水母，這種現象稱為「水母」征；⑵ 帶狀「飄動」血栓型斑塊，斑塊表面出現帶狀隨血流搏動而飄動的細線樣血栓回聲；⑶ 活動血栓型斑塊，斑塊表面附著活動性血栓；⑷ 活動潰瘍型斑塊，斑塊潰瘍內存在隨著血流搏動而運動的血栓。纖維帽破裂斑塊是繼發性血栓形成的主要原因，斑塊破裂傾向發生在斑塊邊緣或者肩周部，破裂後纖維帽破損，可能出現從斑塊表面延伸至脂質核心的裂隙，形成潰瘍斑塊，可能繼發血小板聚集和血栓形成[3]。
4本醫院斑塊風險分級
最新研究表明，單純的頸動脈狹窄導致的腦卒中事件，遠少於高風險和極高風險斑塊導致的腦卒中事件。因此，在常規的頸動脈篩查時，判斷頸動脈斑塊的風險程度，對減少腦卒中事件的發生具有重要意義。並且對不同風險程度的頸動脈斑塊，患者需要進行的干預和臨床治療也不相同。首都醫科大學附屬北京安貞醫院綜合超聲科和神經內科根據斑塊的形態、纖維帽的完整性和新生血管的數量，結合臨床，將頸動脈斑塊分為低風險斑塊、中危高風險斑塊、高風險斑塊和極高風險斑塊[4-9]。
低度風險斑塊包括：⑴ 斑塊厚度＜2 mm的小均質低回聲斑塊（扁平斑）；⑵ 均質性高回聲斑塊；⑶ 低回聲為主混合回聲斑塊（厚度＜2 mm）；⑷ 高回聲為主混合回聲斑塊。
中度危高風險斑塊包括：⑴ 斑塊厚度為2～3 mm均質低回聲斑塊；⑵ 斑塊厚度為2～3 mm低回聲為主的混合回聲斑塊。
高度風險斑塊包括：⑴ 潰瘍斑塊（圖1）；⑵ 均質性低回聲斑塊（厚度＞3 mm，長度＞15 mm）；⑶ 低回聲為主的混合回聲斑塊（厚度＞3 mm，長度＞15 mm）；⑷ 脂質壞死核心形成的不均質低回聲斑塊（圖2）；⑸ 脂質壞死核心形成的低回聲為主混合回聲斑塊；⑹ 新生血管形成的斑塊（圖3）。
極高度風險斑塊包括：高風險斑塊基礎上合併⑴ 纖維帽破裂斑塊（圖4）；⑵ 斑塊附著活動性細小的血栓形成；⑶ 潰瘍斑並發潰瘍表面活動性細小的血栓形成；⑷ 活動潰瘍型斑塊；⑸ 斑塊附著活動性粗大的血栓形成（圖5）；⑹ 水母斑塊；⑺ 潰瘍斑並發潰瘍表面活動性粗大的血栓形成。
腦卒中頸動脈粥樣硬化風險超聲等級評分見表1。
參 考 文 獻
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[2] Kakkos SK, Griffin MB, Nicolaides AN, et al. Size of juxtaluminal hypoechoic area in ultrasound images of asymptomatic carotid plaques predicts the occurrence of stroke[J]. J Vasc Surg, 57 (3): 609-618.
[3] Ogata T, Yasaka M, Wakugawa Y, et al. Morphological classification of mobile plaques and their association with early recurrence of stroke[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 30 (6): 606-611.
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