丙型肝炎合併妊娠，如何處理？
導讀： 母嬰垂直傳播是丙型肝炎重要的傳播途徑之一。多項研究結果顯示，孕婦中丙型肝炎病毒感染率約為0.5%-3.6%。抗-HCV陽性母親將丙型肝炎病毒傳播給新生兒的危險性約為2%（合併HIV感染的孕婦發生母嬰垂直傳播的風險進一步加大）。
雖然，目前直接抗病毒藥物（DAA）的出現為丙型肝炎患者的治療帶來了新突破，使治癒丙型肝炎成為可能，使全球實現根除丙型肝炎這一防控目標成為可能。但目前尚缺乏DAA在妊娠/哺乳期丙型肝炎患者中臨床應用數據。而且，因缺乏充分的安全性信息，目前PR方案（干擾素聯合利巴韋林）及所有的DAA方案均禁用於妊娠/哺乳期丙型肝炎患者。因此，女性慢性丙肝患者的生育問題仍是對臨床醫生的一種挑戰。以下從妊娠前、妊娠期間、分娩中和分娩後四個階段，簡要介紹相應的處理措施。
妊娠前
丙型肝炎是可以治療的，HCV感染不是妊娠的禁忌證。若在孕前發現丙肝病毒感染，應先治療再生育。因為有證據表明，母親HCV高病毒載量是母嬰垂直傳播的危險因素。現在已經有了徹底治癒丙型肝炎的直接抗病毒藥，一般經過3～6個月的治療，則可以完全治癒。但是，育齡婦女需要注意的是這些直接抗病毒藥物都是剛剛上市的新葯，在妊娠期間的安全性尚不明確。因此，在治療期間要注意避孕，等治療結束後再懷孕。如果使用干擾素聯合利巴韋林方案治療，應在結束6個月後再懷孕。因為干擾素和利巴韋林有明顯的副作用，且干擾素有抗細胞增殖作用，利巴韋林對胎兒有致畸作用。
妊娠期間
未治癒或已經懷孕的丙肝病毒感染母親，應進行丙肝病毒複製指標(即：HCV RNA)的檢測。如果HCVRNA為陽性，應避免羊膜腔穿刺和其他侵入性胎兒檢測，減少新生兒暴露於母血的機會，盡量避免丙肝病毒的母嬰傳播。
分娩中
妊娠對HCV感染過程無明顯不利影響，而且尚無證據表明HCV感染會引起妊娠女性早產或增加胎兒先天異常、產科併發症或低出生體重兒的發生率。
抗-HCV陽性的母親母嬰傳播的風險大約為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則母嬰傳播的風險為4%～7%；如果合併人類免疫缺陷病毒（HIV）感染時，其母嬰傳播的危險性會增加至11%～25%。並且母親HCV高病毒載量、早期胎兒缺氧、分娩時暴露於受HCV污染的母血，均可增加HCV母嬰垂直傳播的風險。
有關選擇性妊娠期檢查、剖腹產的選擇以及母乳餵養的危險性等方面尚存在較大爭議。目前國內外的研究表明，避免陰道分娩和母乳餵養並不能減少HCV的母嬰傳播風險。因此，不建議為避免母嬰傳播而選擇行剖腹產。
對HCVRNA陽性的妊娠女性，應避免進行羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露於母血的機會，從而降低母嬰垂直傳播的幾率。
分娩後
妊娠女性分娩後應接受抗HCV治療。但對於HCV RNA陽性母親娩出的嬰兒，尚無有效疫苗可以接種。
為明確嬰兒是否已經獲得了HCV垂直感染，應在嬰兒出生後2個月和6個月各進行1次HCV RNA聚合酶鏈反應（PCR）檢測，2次檢測結果均呈陽性者可診斷為HCV感染，應繼續接受觀察隨訪。2次檢測結果均為陰性的嬰兒仍需在出生後12個月時接受抗-HCV檢測，若為陽性，應在18個月時再檢測1次以進一步排除。
研究表明，新生兒期HCV RNA陽性者，在嬰兒期可以轉陰，說明產後病毒血症可能為一過性。英國皇家大學醫院兒童健康中心建議，分別在嬰兒出生時以及出生後6個月、18個月、24個月各進行1次HCV RNA 的PCR檢測。確診為HCV持續感染的患兒應接受長期隨訪，以確定是否需要治療。一般認為，對2歲以下小兒不予以干擾素和病毒唑治療。目前DAA均未做兒童的臨床研究，尚無兒童用藥指征。
因此，對有生育計劃的女性都應在孕前及孕期檢查中篩查丙肝病毒抗體(抗HCV)。下面這張圖是預防丙型肝炎母嬰傳播的路線圖。
轉自：西京感染科肝病門診
來源：肝病中心福建醫科大學附一醫院
作者：黃玲玲(肝病中心福建醫科大學附一醫院)
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