臨床營養治療現狀：挑戰及對策
臨床營養治療現狀：挑戰及對策
吳國豪
中國實用外科雜誌,2018,38(1):83-86
摘要
近年來隨著大量高質量臨床研究完成以及對機體代謝變化及疾病機制理解的深入，營養治療在理念和目標上均發生了改變，更關注於應激狀況下機體的代謝反應的調理，有效保存機體瘦組織群，維護機體重要器官功能，提高重症病人救治成功率。
近年來，國內外在臨床營養領域完成了許多大型、多中心、前瞻性隨機對照研究，在多個方面進行了深入的探討和研究，形成了一系列最新的循證成果和共識，發布了相關指南，是臨床營養發展史上收穫頗豐的時期，對該領域的臨床實踐提供了十分有價值的指導建議。但隨著對機體代謝變化及疾病機制理解的深入，在營養治療方式、時機的選擇、以及如何優化臨床營養療效等方面依然存在一些爭議和尚待解決的問題。
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臨床營養理念的變化
營養不良是臨床營養治療主要的出發點，長期以來有關營養不良的概念一直缺乏公認、標準的定義，也無統一的診斷標準。傳統的營養不良是指因營養素攝入與需求失衡，主要關注營養素攝入異常所導致的結果，包括營養過剩、營養不足以及維生素和礦物質等微量營養素的缺乏。最近，歐美營養學會把營養底物失衡導致對人體的形態（體型、體格大小和人體組成）、機體功能和臨床結局產生可以觀察到的不良影響的一種狀態定義為營養不良，重點是關心對機體組成變化及臨床預後的影響［1-2］。
筆者認為，就外科領域而言，營養物質的供給不足並非營養不良的惟一原因，疾病狀況、創傷應激及炎性反應等均可引起機體分解代謝增加，導致機體代謝紊亂及機體自身組織消耗增加，這些也是臨床上產生營養不良的另一重要因素。事實上，由於營養物質攝入不足引起的營養不良很容易通過營養支持得以逆轉和糾正。但是在疾病分解代謝旺盛期，能量負平衡及負氮平衡卻無法單獨通過營養支持得以逆轉，即使是攝入大量營養物質也無法糾正，只有在有效地控制原發病症，當炎性反應減退，機體進入合成代謝階段，才能有效地恢復消耗的機體組成，獲得良好的臨床結局。
營養狀況評價是識別營養不良、營養風險以及可能從營養治療中獲益的重要手段，是指導營養診療計劃制定的前提。理想的營養風險篩查工具和營養評定方法應當能夠準確判定機體營養狀況，預測營養相關性併發症的發生，從而提示預後。目前尚無公認的營養風險篩查和營養狀況評定的標準工具，靈敏、特異、簡便易用通常是臨床上選擇營養風險篩查和營養評定工具的主要依據。目前認為，近期體重變化、機體非脂質群指數（FFMI）以及體重指數（BMI）是可靠的營養狀況評價指標［3］。骨骼肌是機體蛋白質的主要存在形式，占人體總蛋白質的50%～75%，在機體蛋白質代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用，是機體主要的能量消耗和代謝組織。近年來研究發現，骨骼肌消耗損傷機體組織和器官功能，增加併發症發生率和病死率，對外科及重症病人臨床結局產生不良影響，與BMI等指標相比較，骨骼肌含量是更理想的營養評定指標，能更好反映臨床預後［4-6］。
「營養支持」（nutrition support）一詞最先由Dudrick等［7］於1969年在其標誌性論文中以標題形式提出，一直沿用至今。經過半個世紀的發展，臨床營養不僅只是提供「支持」的手段，其早已成為現代臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。2009年美國腸外腸內營養學會（ASPEN）在其出版的營養指南中正式以標題的形式提出「營養支持療法」（nutrition support therapy）［8］。2017年ASPEN在其新的營養指南的更新時，標題及正文中均以「營養治療」（nutrition therapy）形式提出。同樣，歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）在其最新幾個指南的關鍵詞和全文中使用nutrition therapy，而未使用「nutrition support」和「nutrition support therapy」這兩種提法［1，9-10］。儘管是兩字之差，反映的卻是理念的改變，臨床營養作用已由當初的單純補充營養而轉變為通過合理、有效地提供合適的營養底物、選擇正確的餵養途徑和時機，調節機體代謝過程，維護機體重要器官功能，提高病人救治成功率。
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微創及快速康復外科時代營養治療的挑戰與對策
隨著微創外科技術的發展以及快速康復外科理念的日益普及，外科手術創傷逐漸下降，住院時間日趨縮短，臨床營養治療因之也面臨新的挑戰，圍手術期營養治療的理念也隨之改變。圍手術期良好的代謝調理，降低手術造成的應激性損害以及對胃腸道功能的影響，促進蛋白質合成，減少骨骼肌消耗，使機體儘可能適應應激代謝變化是當今外科領域臨床營養治療的基本理念。圍手術期營養治療的目的是預防和治療分解代謝和營養不良，維持手術病人圍手術期營養狀態，減少術後併發症的發生。具體措施有：（1）避免長時間禁食。（2）術後儘早恢復經口進食。（3）對存在營養不良或營養風險病人儘早開始營養治療，對於不能經口進食或長時間攝入不足病人，即使未出現明顯的疾病相關營養不良，也應儘早實施營養治療。
長時間禁食、禁飲可導致機體糖代謝紊亂、內環境穩態失衡，對手術反應性及順應性降低，手術期間及術後機體應激反應增強，胰島素敏感性下降，不利於術中和術後的容量管理。 縮短術前禁食時間以及術前2～3 h口服碳水化合物等措施可有效減輕術後胰島素抵抗，減輕機體高分解代謝狀態及蛋白質分解。臨床研究表明，術前口服碳水化合物能顯著降低術後胰島素抵抗發生率，降低了術後高血糖及併發症的發生率，縮短住院時間［11］。
手術創傷、炎性介質分泌是術後胃腸道功能障礙的主要原因，儘可能採用腹腔鏡下微創手術，強調輕柔手術操作以減輕對病人的創傷應激是外科重要舉措。胰島素抵抗是手術病人術後常見現象，是機體為了抵禦飢餓、創傷應激而阻止葡萄糖氧化的一種自我保護反應。術後持續硬膜外有效鎮痛及早期恢復經口進食，均能有效降低胰島素抵抗。手術後早期進食或腸內餵養的重要性不僅僅是提供營養底物，更重要的意義在於術後早期進食能降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗，減少炎性介質釋放、促進合成代謝和機體恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌易位。研究顯示，術後早期進食或腸內營養有助於改善營養狀態，促進切口癒合，減少併發症，縮短住院時間［12］。此外，圍手術期大量輸液可導致組織水腫，是術後發生腸麻痹和胃排空延遲的主要原因，應該摒棄過去大量輸液的理念。
外科病人術前營養狀況與臨床結局密切相關，最新的指南推薦實施大手術病人術前和術後均應進行營養狀況評定，有營養不良或存在營養風險的病人，應接受營養治療［9］。2015年ESPEN對營養不良提出新的診斷標準：凡符合下述3條中任何1條，均可診斷為營養不良：（1）BMI＜18.5。（2）在無意識體重丟失（指無時間限定情況下體重丟失＞10%或3個月內丟失＞5%）情況下，BMI（＜70歲者BMI＜20或≥70歲者BMI＜22）或FFMI（女性＜15，男性＜17）降低至少出現1項［3］。除營養不良病人之外，凡不能進食時間＞5 d，經口攝入量減少或攝入量不到目標推薦量的50%且時間＞7 d的病人，也應儘早開始營養治療［9］。營養治療首選口服補充營養，如果條件允許，腸內營養應在術後24 h內實施，如果口服和腸內營養不能滿足攝入能量和蛋白質推薦量的50%且時間＞7 d時，應採用腸內營養聯合腸外營養治療方式。當病人需要營養治療但存在消化道機械性梗阻等腸內營養禁忌證時，應儘早開展腸外營養。
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重症病人營養治療進展：在爭議中前行
營養治療是重症病人治療中重要措施之一，也是臨床營養支持的熱點和難點。近年來營養治療的臨床研究取得了豐碩成果。
3.1 充足能量及蛋白質供給 準確的能量攝入是重症病人營養治療的重要目標，這既可防止因過度餵養引起的相關併發症，又可避免過低營養供給導致的醫源性營養不良。早年考慮到重症病人應激初期存在嚴重代謝紊亂，機體耐受性差，過高能量和營養底物攝入會增加代謝併發症的發生，加重已受損的線粒體損害及全身炎性反應，故提倡「低熱量營養支持」。但近年來的研究發現，熱量不足可造成重症病人蛋白質合成障礙和瘦組織群消耗，影響其預後［13-14］。採用間接測熱法測定病人實際能量消耗作為機體能量目標需要量的依據是目前主流觀點，但值得注意的是代謝儀測得值是機體的能量消耗值，它並不等於實際能量需要量，病人的能量消耗與能量利用效率之間並不相等。有研究表明，重症病人按照80%～90%間接測熱法測得的實際能量消耗值提供能量，可獲得最理想的臨床結局［15］。對於無法實際測定機體能量消耗時，推薦熱量攝入的目標量為104.5 kJ/（kg·d），肥胖病人適當降低［15］。
蛋白質的供給量是重症病人營養療效及臨床結局的獨立因素，在提供足夠能量前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織、合成蛋白質的作用。近年來多項研究表明，相比較單純提供目標需要量的能量，當熱量和蛋白質均達到危重病人的目標需要量時，可以明顯降低危重病人的死亡風險［14，16］。蛋白質攝入推薦量為1.2～2.0 g/（kg.d），當蛋白質攝入量＞1.2 g/（kg.d）時，病死率顯著降低，而燒傷或多發傷等高代謝病人可能須攝入更多的蛋白質來滿足機體的代謝需要，才能更好地發揮臨床營養支持的療效［15，17］。
3.2 營養方式的選擇 隨著對危重病人腸功能損害認識的逐漸深入，腸內營養在重症病人治療中的作用越來越引起臨床關注。與腸外營養相比，腸內營養可降低感染性併發症的發生率，並且有降低病死率的趨勢。事實上，腸內營養對應激狀態下重症病人臨床預後的影響是廣泛的，這種作用主要與降低危重病人應激反應和分解代謝程度、減少炎性介質釋放、促進合成代謝和機體恢復、維持和改善腸道及機體免疫功能有關。儘管如此，許多危重病人創傷應激早期，血流動力學不穩定、內環境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，腸內營養往往難以實施，而且絕大部分危重病人在ICU的大部分時間內單純使用腸內營養難以滿足機體對熱卡和蛋白質的需求，而長時間的能量及氮量負平衡將會增加併發症發生率和病死率。因此，保證危重病人營養供給的合理與充分是實現早期有效營養治療的重要目標。另一方面，由於疾病和治療等原因，許多危重病人在腸內營養支持過程中常出現不耐受或中斷現象，許多情況下不得不推遲實施腸內營養，從而使得腸內營養無法達到機體對營養物質的需求量［18］。補充性腸外營養是指腸內營養不足時部分宏量營養素由腸外途徑來補充的混合營養支持治療方式［1］。合理的補充性腸外營養能滿足病人對能量和蛋白質的需求，調整氮平衡狀態，促進蛋白質合成，能有效改善病人的營養狀況，降低併發症發生率，改善病人的臨床結局［19］。因此，當腸內營養無法滿足重症病人能量及蛋白質的目標需要量時，應用補充性腸外營養已成為當今臨床營養界的主流觀點和共識。目前的證據表明，營養供給途徑並非是決定重症病人臨床結局的主要因素［20］。因此，重症病人營養支持治療的模式從單一的腸外營養或腸內營養趨向腸內聯合腸外營養的方式轉變，該模式既克服了單一應用腸外或腸內營養的缺點，又保留了腸外和腸內營養各自的優點，使病人的營養支持更合理化，從而提高臨床營養支持治療的效果。
3.3 對營養治療時機和對象的認識 重症病人早期（24~48 h） 腸內營養是具有腸道功能危重病人首選的營養方式，這已經得到全球的共識［2，18］。臨床研究發現，早期腸內營養對降低危重病人病死率、感染髮生率及縮短ICU時間和總住院時間方面更具優勢［2］。但對於補充性腸外營養適用對象、應用時機卻尚存爭議，不同國家或學會的推薦意見也不盡相同。Casaer等［21］研究發現，相比較早期（3 d）啟動腸外營養，較晚（7 d）應用補充性腸外營養更有利重症病人康復，營養相關併發症較少，中位ICU時間及中位住院時間縮短。但隨後有許多設計更嚴謹的臨床研究卻發現，早期補充腸外營養能滿足機體熱量及蛋白質目標量，可明顯降低醫院獲得性感染的發生率，減少28 d內抗生素使用時間，縮短機械通氣時間［22-23］。事實上，臨床上重症病人存在巨大的異質性，不同病人對營養治療的反應性存在差異。Alberda 等［24］發現，BMI＜25或＞35的危重病人對營養治療的反應性明顯優於BMI在25~35的病人。Heyland等［25］提出新的危重病人營養風險評分系統（Nutrition Risk in the Critically ill Score，NUTRIC Score），並且發現NUTRIC Score＞6分病人營養支持療效明顯優於評分在0~5分的病人。因此，ASPEN推薦對不能進食的重症病人在24～48ｈ內開始應用腸內營養，對NUTRIC Score≤5分的低風險病人，即使腸內營養未能達到80%熱量及蛋白質目標量，在入ICU的第１周無須補充腸外營養。相反，對於NUTRIC Score＞6分的高風險病人，如果腸內營養在48 h內無法達到目標熱量需要量時應儘快啟動腸外營養，同時需要提供≥1.2 g/（kg.d）蛋白質，可以取得較理想的療效［2］。無論營養風險高低，如果腸內營養7～10 d仍不能達到60%能量和蛋白質目標需要量病人，應補充使用腸外營養［2，26］。事實上，重症病人營養治療的療效與病人不同階段的代謝變化有關，在創傷、感染等應激初期，內源性產熱增加，此時如果攝入過量的熱量或蛋白質，容易造成過度餵養。而在應激後期，內源性產熱逐漸降低，但機體對能量及蛋白質的需求量並無顯著下降，其間的缺口需要提供外源性營養物質進行彌補，以滿足機體對能量及蛋白質的需求，這就需要通過腸內或腸外營養完成［19］。隨著對重症病人代謝研究的深入，早期過度餵養對臨床結局不利的原因是抑制了機體重要器官的細胞自噬（autophagy）過程。細胞自噬是指細胞通過自噬機制選擇性清除多餘或損傷線粒體的過程，對於線粒體質量控制以及細胞生存具有重要作用。近年來研究發現，重要器官的正常細胞自噬過程對維持重症病人細胞生命活動和器官功能十分重要，線粒體自噬不足使得受損的或不需要的線粒體有效清除發生障礙，並與細胞、器官功能不全及臨床結局密切相關。動物實驗及臨床研究發現，過度餵養、高血糖、過量的營養底物攝入均可抑制機體重要器官的自噬，這可能是過早補充腸外營養導致臨床預後不良的可能原因［27-29］。
綜上所述，臨床營養治療無論在理念和臨床實踐上都取得了巨大進展，根據當前指南推薦意見和已經獲得的研究證據，結合個人專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和願望，制定病人最佳的治療措施，這既符合循證醫學的要求，也是個體化、特異性營養支持的精髓。
（參考文獻略）
（2017-11-05收稿）
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