高血壓腦出血術後早期鼻飼腸內營養的合理應用
近年來，隨著人們對營養支持理念及胃腸功能的深入認識，腸內營養日益受到重視。目前，臨床上關於高血壓腦出血(HICH)術後早期腸內營養(EE )與腸外營養(TPN)的對照研究較少。本研究即在等熱量、等氮量的條件下採用24h持續滴注胃腸營養劑與TPN進行對比，探討兩者間的差異。現報道如下。
一、資料與方法
經臨床和CT證實為HICH病人，且符合以下條件：年齡55歲～踟歲；基底節出血，無破入腦室；無肺、肝、腎和內分泌疾患史；無休克表現，研究期內輸血量少於1200mL，不使用白蛋白；入院後均6h內手術治療；術後48h內無消化道應激性潰瘍出血；在研究期間死亡者退出研究。共入選病例36例。隨機分為兩組：EEN組20例，TPN組16例。兩組均在術後48h開始營養支持，應用H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍。研究期限至術後28d。
EEN組：24h持續輸注腸內營養乳劑，以所需全量的1／4開始，每天以1／4遞增至全量，不足部分靜脈營養補充。
TPN組：給完全腸外營養支持治療。用25％葡萄糖、20％中長鏈脂肪乳劑和7％凡命，另外加入微量元素、水溶性及脂溶性維生素，配成的「三合一」全營養混合液，經鎖骨下靜脈導管用輸液泵24h均勻滴注。術後1周改為鼻飼。逐步減少腸外營養量。兩組均在術後14d改為鼻飼勻漿飲食。
二、結果
兩組兩周內均為負氮平衡，28d才轉皮質醇、血糖及血漿胰島素顯著上升，第6天達到高峰，EEN組正氮平衡，EEN組氮平衡優於TPN組(P
與TPN組比較，術後6d內EEN組腹脹、腹瀉癥狀無統計學意義，第6天後EEN組上述癥狀發生率顯著減少(P
術後兩組體重均較術前有明顯下降。術後28d時EEN組體重丟失(4．7kg±1．0kg)明顯小於TPN組(6．2kg±2．1kg，P
術後28d，EEN組GCS評分(14．2分±0．9分)高於TPN組(13．1分±1．3分，P
三、討論
HICH引起機體組織營養不良
HICH術後病人由於機體應激反應引起一系列以大量瘦體組織丟失、機體抵抗力下降為特徵的局部和全身代謝反應，主要表現為能量消耗增加、高分解代謝、血漿白蛋白降低、免疫功能下降，部分病人還並發水、電解質平衡紊亂。早期營養支持治療在HICH術後病人康復過程中具有重要的意義。傳統觀念認為早期因病人意識障礙、進食困難及胃輕癱等問題使胃腸營養難以實施，故多主張TPN治療。
腸外營養引起菌群失調，
而早期腸內營養促進胃腸功能恢復。
近年來，人們注意到TPN致使腸道長期靜息引起菌群失調、腸黏膜萎縮，並引起肝臟和胰腺功能損害，嚴重削弱了消化、吸收功能，導致病人後期鼻飼高能勻漿飲食時因胃腸道功能障礙引起腹脹、腹瀉的頻繁發生，病人蘇醒後難以引起其食慾，直接影響了營養狀況的糾正和意識的恢復。因此，早期腸內營養已逐漸受到重視。
早期腸內營養可增加胃腸道血供，促進胃腸功能的恢復，預防胃腸黏膜萎縮，在維護腸道結構和功能的完整性、防止腸道細菌易位、降低感染率方面均起重要作用。同時早期腸內營養可以使病人獲得較多的熱能和蛋白質，改善負氮平衡，促進損傷組織修復和神經功能恢復，降低致殘率和病死率。研究表明只要20％的營養量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結構的完整性，促進消化吸收功能的恢復，這對減輕傷後分解代謝，促進營養和意識狀態的改善很有益處。
本研究觀察中發現，EEN組消化吸收功能較TPN組恢復程度好，而消化道不適癥狀較TPN組少。
腸內營養組比腸外營養組術後氮平衡明顯佔優
HICH術後病人早期胃管鼻飼方法安全可靠，但因胃動力下降，術後5d內胃管鼻飼常不能達到所要求的營養量。本研究採用經鼻胃管持續滴注腸內營養乳劑加靜脈補充的方法，解決了胃輕癱及熱能、氮量攝入不足等問題，可在早期提供足夠的營養支持。
早期腸內營養能促進腦損傷後胃動力恢復，雖然術後2周仍表現為負氮平衡和不同程度的營養不良，但在熱量和氮量攝入相同的條件下，EEN組排氮量明顯少於TPN組，氮平衡明顯佔優。氮平衡、肌酐和體重的動態觀察顯示，早期胃腸道營養比TPN更能減少腦出血後機體自身組織分解。此外，TPN的額外靜脈液量和營養底物的代謝，加重了呼吸和循環系統的負擔，增加了能量消耗，這不利於腦水腫的治療。
早期腸內營養有助於降低高血糖，應激激素下降迅速
HICH術後的高血糖反應，在術後第6天達高峰。高血糖引起乳酸堆積可導致神經功能損害。傷後應禁食和早期盡量避免輸注葡萄糖，但禁食24h後肝糖原耗盡，而免疫系統、腦神經細胞等需葡萄糖直接供能，這種高代謝下的營養狀態失調，將導致嚴重併發症。本研究顯示，早期腸內營養支持有助於降低高血糖，這可能與EEN刺激內源性胰島素分泌，以及與脂肪酸等能源供給有關。
Ickenstein等認為應激激素對高代謝反應起主導作用，其中皮質激素又稱分解代謝激素。本實驗表明，腦出血術後血漿皮質醇水平明顯上升，提示代謝明顯升高；EEN組的皮質醇在術後各時相比TPN組要低，而且下降迅速，術後28d恢復正常。而TPN組皮質醇水平術後28d仍高於正常，提示EEN比TPN能有效降低腦損傷病人的代謝率，EEN是通過降低腦出血術後的血中分解激素水平並削弱其作用來減少高代謝反應的程度和時間。
本實驗表明，通過鼻胃管持續滴注餵養方法對HICH病人有良好的耐受性。EEN支持對改善HICH術後全身營養狀態和神經功能的恢復大有裨益。
原作者：陳勇鵬 陶煦民 陳軍民
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