單孔時代再添新紀錄 我院華克勤教授團隊為一例極重度肥胖患者成功實施經臍單孔腔鏡手術
近日，復旦大學附屬婦產科醫院華克勤教授團隊為一位體重達85KG的重度肥胖患者成功實施了單孔腹腔鏡下全子宮切除術及雙側輸卵管切除術。術後患者僅在臍孔留有一個不到1厘米的小切口，無需拆線，術後1天即可進食並下地活動，術後5天康復出院。
沈阿姨（化名）今年57歲，體重約85kg。2016年9月，55歲的沈阿姨發現自己又長「胖」了，肚子也變大了，月經量依舊很多。於是她到醫院檢查，發現子宮呈多發肌瘤，最大的有3cm，子宮已有孕四個多月大小。由於懼怕手術，擔心自己肥胖會影響切口癒合等一系列問題，沈阿姨對手術有強烈的抵觸情緒。當時考慮到沈阿姨各項指標尚可,醫生覺得可以暫不手術,但必須要定期隨訪。
2017年12月，沈阿姨來到了復旦大學附屬婦產科醫院華克勤教授的門診，檢查發現肌瘤較前明顯增大,而且提示子宮內膜回聲不均，不能排除惡性可能,手術提上日程。
沈阿姨重度肥胖（BMI＞30）並且合併高血壓，暫且不說麻醉難度及風險要比普通患者大得多，單手術方式而言就是華克勤教授團隊面臨的一大難題。沈阿姨皮下脂肪豐富,如果行傳統開腹手術，術後切口癒合是一個大問題，脂肪液化、切口感染、切口裂開，都會給她的身心和經濟帶來雙重困擾。如果採取腹腔鏡手術,術後切口小, 感染幾率小、併發症少、傷口癒合更好。這無疑對沈阿姨是一個更好的選擇。然而，華克勤教授有著更大的創新想法。她覺得腹腔鏡手術雖好，但是對於沈阿姨這種重度肥胖的人而言，在肚臍、左右下腹部開三到四個孔，都需要穿過厚厚的脂肪層，穿刺需要使用特殊的器械，穿刺的深度、難度、術後的疼痛以及癒合依舊是繞不過的彎。能不能嘗試使用單孔腹腔鏡？華克勤教授提出自己的設想：「相比於多孔腹腔鏡手術，單孔腔鏡對於患者具有很多的優勢。肚臍是自然腔道，皮下神經和脂肪比較少，是身體皮膚、筋膜、腹膜等各處最薄的地方，本來就是一個陳舊的疤痕。對這位患者來說，經臍完成單孔腹腔鏡手術是最適合的方案。」但這遭到了助手的反對。他們覺得傳統腹腔鏡手術，台上有助手協助，四手操作，視野和空間都有周旋的餘地。而單孔腹腔鏡手術僅經臍做一個切口，所有的腔鏡鏡頭和器械均通過這唯一的小孔完成操作，與多孔腹腔鏡相比，手術視野窄，器械操作空間狹小。加之，肥胖患者，腹腔內脂肪較多，大網膜腸脂垂處脂肪組織一定也更多，這些脂肪組織的堆積，會使醫生在單孔手術中本就有限的操作空間變得更加狹小，導致手術視野暴露困難，操作起來難上加難。單孔腔鏡雖然對患者是有利的，但術者需要承受的壓力和難度可想而知。「只要對患者有利，我們也具備這樣的能力，就試一試吧！」 華克勤教授面對困難還是打算嘗試一下。
2018年1月25日，華克勤教授領銜團隊為沈阿姨施行「單孔腹腔鏡下全子宮切除術+雙側輸卵管切除術」。在手術中,由於沈阿姨有闌尾切除史，使得腹腔內大網膜與右下腹壁粘連明顯，組織粘連直接導致手術困難。為避免患者周圍臟器及重要大血管的損傷,華克勤教授左右手互相配合，在狹小的手術區域內用超聲刀平穩精確地對粘連部位進行了分離、切除。分離粘連組織以後，手術進入關鍵環節——切除子宮及雙側輸卵管。單孔腹腔鏡操作過程中往往存在「筷子」效應，視野受空間影響大、器械易「打架」。加之，沈阿姨重度肥胖，腹壁脂肪組織更多，使得操作過程好比用筷子在酒瓶里夾豆子，一個人提、拔、推、鉗、切，操作難度大大增加。子宮順利切除後，宮骶韌帶殘端、主韌帶殘端止血縫合對手術技巧要求更高。如果想使止血效果更上一層樓，清晰的術野暴露是必須具備的條件，但由於沈阿姨重度肥胖，體內臟器受壓下沉，腸脂垂又多與普通人，使得縫合處解剖欠清，手術視野更加局限。手術台上沒有助手，怎麼辦？「調整病人體位」，華克勤囑咐助手幫助調整手術床，先後採用左高右低以及左高右低位，利用重力彌補術者操作時的「盲區」，分別縫合左右兩側殘端，以達到理想效果。嫻熟的技術，靈活的頭腦，醫者仁心的溫度，一步一步，每一個風險和難點都在華克勤教授的巧手下完美化解。
華克勤教授（左二）在手術
2小時後手術順利完成，術中出血僅20ml，病理冰凍提示為良性。術後第一天，沈阿姨即已經進食並下床活動，目前在順利康復中。沈阿姨告訴我們「真的很好，沒想到肚子上連刀口也沒有，手術以後也不怎麼疼痛，真的沒法想像是做了這麼大一個手術。跑了多少醫院都讓我開腹拿子宮，像我這麼胖的人，華醫生願意幫我用單孔腹腔鏡來做，真的特別開心。這種心情別人根本體會不了。」
此次單孔腔鏡手術的順利完成，凸顯了其優於傳統腔鏡手術的諸多特點，單孔腹腔鏡手術由於切口少，患者疼痛感較輕，術後粘連與併發症也相對較少，恢復起來更快，這也為肥胖的婦科患者帶來了新的福音。但華克勤教授強調，單孔腔鏡手術也需要嚴格的術前評估。
據了解，近年來紅房子醫院婦科微創團隊在單孔腹腔鏡下開展手術已近300例，病種涵蓋了幾乎全部的婦科良性疾病。尤為值得一提的是，數月前由華克勤教授領銜的團隊成功完成了滬上首例婦科單孔腹腔鏡下最高難度的宮頸癌廣泛全子宮切除術，並且在自製器械的創新改進中，又完成了婦科單孔腹腔鏡下最高風險的腹主動脈旁淋巴結清掃術至腎靜脈水平。紅房子微創團隊用實力證明了其在單孔腹腔鏡技術上的又一次領先。
撰文｜李敏
編輯｜張煊
【優秀團隊】
簡介：華克勤宮頸癌專家團隊，由復旦大學附屬婦產科醫院婦科華克勤教授作為首席專家。擅長微創治療保留女性生殖內分泌功能的各類婦科疾病，包括婦科良惡性腫瘤（包括妊娠合併婦科腫瘤），子宮內膜異位症，生殖道畸形，子宮脫垂等盆底功能障礙疾病，剖宮產切口憩室、宮頸機能不全等。特別專註於宮頸癌、腫瘤的精準微創治療和生殖內分泌功能保護性治療。成功開展了宮頸癌保留子宮的廣泛宮頸切除術、有生育二胎需求的剖宮產切口憩室的宮腹腔鏡修補術和經陰道修補術、宮頸陰道閉鎖的生物網片代宮頸代陰道成形術等婦科複雜手術的微創術式。在腹腔鏡和機器人精準微創治療宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌包括妊娠合併婦科腫瘤，各類生殖道畸形等婦科疑難手術方面創造了多項成功案例並積累了豐富臨床經驗。
【專家介紹】
華克勤，女，主任醫師，教授，博士研究生導師，復旦大學附屬婦產科醫院黨委書記。擅長於婦科腫瘤、生殖內分泌及婦科微創醫學的研究，尤其對婦科各種良惡性腫瘤、生殖道畸形、子宮脫垂微創手術治療，各年齡段月經紊亂、肥胖、不育、子宮內膜異位症等婦科疑難雜症具有豐富的臨床診治經驗。
【專家門診】
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