腹腔積液的良惡性表現與鑒別
作者：山西醫科大學第一醫院 李健丁
腹腔積液的良惡性表現與鑒別
概述
定義
? 正常人體腹腔內約有50ml液體，起潤滑腸曲間及腸道蠕動作用。
? 任何病理狀態下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹腔積液，亦稱腹水。
機制
形成機制
腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失形成機制去動態平衡的結果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致，分為全身性及局部性因素。
全身性因素
? 血漿膠體滲透壓降低：常見於重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少) 營養缺乏(蛋白攝入不足) 腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
? 鈉、水瀦留：常見於心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發性醛固酮增多症。
? 內分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水瀦留。
全身性因素：甲狀腺功能低下時：
? TSH使漿膜腔中透明質酸酶分泌增加;
? 黏多糖、黏蛋白在組織中堆積;
? 血管通透性增加;
? 局部淋巴迴流減慢;
? 抗利尿激素分泌不當;
? 心功能不全可加重腹水形成；
? 低蛋白血症、貧血的影響。
局部性因素
? 液體靜水壓增高：肝硬化等導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高，引起腹水。
? 淋巴流量增多、迴流受阻：
? 肝硬化時竇壓增高，淋巴液生長增加，引起淋巴液淤積。
? 腹膜後及縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。
局部性因素
? 腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。
? 腹腔內臟破裂：實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。
影像
影像表現
良惡性腹水的鑒別
鑒別
良性腹水
（一）良性
? 一般為漏出液，蛋白少，CT值多小於20HU。
? 若合併腹膜增厚，一般為均勻光滑增厚。
? 腸系膜及大網膜一般為污跡樣改變，也可呈餅狀增厚。
? 腸管呈漂浮現象。
? 腹水一般局限在大網膜囊內。
良性腹水包含的病種
? 結核性腹膜炎
? 急性胰腺炎
? 肝硬化
? 甲狀腺功能減低
? 心源性
? 布-加綜合征
惡性
惡性腹水
（二）惡性
? 惡性腹水一般為滲出液，含蛋白較多，CT值多大於20HU。
? 腹膜常為結節狀或不規則增厚。
? 腸系膜及大網膜呈餅狀增厚。
? 腸管呈聚集現象。
? 腹水位於大、小網膜囊內。
分析要點
影像思路及分析要點
? 結合臨床的必要性
? 實驗室及免疫組化結合病理的必要性
? 比較影像學
一
結合臨床的必要性
? 大多數（約80%）腹水患者由肝硬化引起；其餘20%由肝外原因引起
? 應詢問肝病的危險因素。
? 心功能衰竭以及結核等過去史。
? 腫瘤病史。
? 有無外傷史等。
患者既往胃潰瘍病史（胃鏡檢查），去年10月突發急性腹痛，於當地醫院胃穿孔保守治療後，出現咳嗽、氣短，左側胸腔積液等癥狀，遂就診于山大一院，行腹部CT檢查。
二
結合實驗室檢查的必要性
? 酶學檢查：若腹水乳酸脫氫酶（LDH）/血清比值>1 0 高度提示惡性腹水
? 腫瘤標誌物檢測：AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶比細胞學檢測更敏感。
? 細胞學檢測：脫落細胞學檢查、DNA檢測等
? AFP:胎兒早期肝臟和卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，血清
? CEA:早期胎兒的胃腸道及某些組織均可合成，血清
? CA125 :存在於上皮性卵巢癌組織及患者血清，血清
? CA19-9 :屬於唾液酸化Lewis血型抗原，血清
? CA50:主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白組成，血清
? CA72-4：胃腸道及卵巢腫瘤標記物，
? 端粒酶：逆轉錄酶，負責端粒的延長，正常值陰性，大多數惡性腫瘤組織，肝癌陽性率（85%），神經母細胞瘤、乳腺癌、胃腸道腫瘤等
? 儘管一些指標可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法達到100%的準確率，且某些檢測方法還難以在臨床推廣應用
? 現在臨床多採用多項指標聯合測定，以提高診斷的準確率。
三、
比較影像學
MRI
? 在病因學診斷中較有優勢：結合常規及DWI信號特徵、ADC值，可在一定程度上對血性、漿液性和膿性，甚至是良惡性積液進行鑒別。
? 相對而言檢查禁忌較多，耗時長。
? 目前CT和超聲檢查對腹腔積液的鑒別應用多。
超聲
?B超可鑒別腹水是遊離狀還是分隔狀。
? 腹水內漂浮細微光點多提示滲出或癌性腹水。
? 多普勒超聲對Budd-Chiari綜合征有意義。
?B超可指導腹腔定位穿刺
CT
?CT可以了解腹水的密度、分布、腹膜結構的改變、腸管的分布狀況；
? 腹膜血管的顯示及改變情況；
? 可進行多軸位觀察，全面準確顯示腹水。
能譜CT
能譜CT作為先進的影像檢查手段，可以提供更多的定量分析工具，如單能量圖、能譜曲線、基物質成像、有效原子序數等。其中能譜曲線可以通過CT值衰減的差異來區分不同物質，利用這個原理有學者對胸腹腔積液的能譜CT鑒別做了相應研究。
將影像學檢查和患者的臨床資料結合起來進行綜合分析，才能更準確、更及時地鑒別腹腔積液的性質。
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