未來的醫院服務應該是什麼模式—香港三家醫院比較
圖文 南方醫科大學深圳醫院康復醫學科 楊萬章主任
編輯 秦萍
01
醫院不設康復病床 但有強大的康復服務
在香港港島東柴灣半山樂民道座落著一座1984年開工，1993年10月落成並使用的醫院，叫做尤德夫人那打素醫院。該院修建開放1600張病床，作為香港東聯網醫院，該院以急症患者為主，平均住院日3天。該院與同級別的港島西聯網醫院屯門醫院同為香港的癌症治療中心。
此次半天的參觀屬於自費，目的是看人家的康復醫療服務是什麼布局。由於這家醫院是急症醫院，故院內並無康復病床。香港醫院的康復服務架構和內地不一樣，其科室分布是物理治療部、職業治療部、語言治療部、義肢矯形器部，四大塊獨立自成業務部門，緊密配合入院患者做早期康復治療，但是約有一半的業務是作為轄區90萬居民有需要的康復人士和工傷患者的日間康復的主要場所。
該院物理治療部有人員36人，職業治療部有人員20人，義肢矯形器部有人員6人，語言治療部13人，上述幾個部門均無醫生編製。這尚不算設在老人科的物理治療室和作業治療室。康復治療的對象主要是住院病人和門診病人。住院病人的康復治療時間在9-12天。住院期間病人每天花費住院費100元（過去是68元），首次康復治療收費100元，以後每次60元，政府為此需要貼給醫院每天每人康復治療費用3500-4500元港幣，這也許是內地綜合性醫院要學習的模式之一，等同於早期康復，加速周轉不設立病房。但他們的病人轉介至附近的沙田醫院，無專門定向康復醫院。患者到時該出院時必須出院去康復醫院，沒有賴床現象，否則保險或政府不付費。
涉及康復治療的總面積大約有2000多平米，包括職工辦公和患者候診地方。
物理治療部有運動治療區、物理因子治療區、水療區。治療辦公區域大約有1000多平米。其中，水療區面積約400多平米，有恆溫水療池，上下肢熱療槽和可以做浸浴的哈巴氏槽，溫水浸泡中的肢體肌張力下降，便於緩解肢體痙攣和做水中物理治療。
運動治療區
職業治療部包括普通作業治療區、工傷患者評估區、工傷治療區（上肢或手的輕傷治療，復工前的職業訓練）。其中進口德國的勞動能力評估設備300萬元以上的就有好幾台。各式職業訓練設備應有盡有，職業治療主要訓練手的功能以及勞動技巧。
支具與壓力衣製作區
言語治療部除辦公區外，單是裝有隔音牆的、實用面積不小於15平米的治療室就有8間，由於很多吞咽、語言障礙的患者都在病床上，他們的治療活動都下沉到病房去治療。
言語治療室
義肢矯形器部負責為患者裝配治療用矯形器，多用於手和下肢的矯形，緩解障礙。所用材料為熱塑板。義肢裝配則用半成品或專業公司定製。
探訪有感
該院4500多名職工，其辦公區域非常寬鬆，而患者所住空間擠迫。我看到的老年病科，哪裡能有單間？8個人一間敞開式的病房（港島有些醫院的病區12人1間），密度高，每張床之間拉有隔簾。未見到那裡設單間，雙人間等VIP病房，政府公立醫院不允許超標準設立奢侈病房。護士下沉病房執行護理業務，由於幾乎不在普通病房做靜脈滴注，每個護士護理12個病人還是忙的過來。
醫院主樓的過道非常寬闊，很少有患者在過道坐著候診，都在康復治療區內的專門候診區等待接診或者治療。1993年啟用的醫院，其過道足可並排開2輛小汽車，確實超前。
地下車庫有醫生專門停車區，每一個科室有固定車位，用字母組合標記，其他科室不得擅自佔用，放眼望去，視乎職工車庫望不到邊。
患者不能擅離病區，出病區門，手腕上帶的監視器可以發出報警聲，立馬會被病房內的工作人員發現追回。
住院患者報警腕帶
醫院總床位中有康復病區
但康復是獨立核算單元 周轉率不計在內
02
屯門醫院，坐落於新界屯門青松觀路，南臨屯門河，香港公立醫院之一，始建於1979年。由醫院管理局管理，隸屬於新界西醫院聯網，為香港屯門新市鎮及新界西北區的居民提供服務。
1990年代啟用，是一所24小時的急症全科醫院，總面積212,634平方米，容納1765張病床，這其中包含康復大樓的600張病床。服務人口為屯門新市鎮和新界西、元朗的約100萬人。截至2013年有5630名職員，現在提供專科門診、日間診療、社區醫療服務以及十多項專科等服務。醫院積極開展社區護理的工作，建立多個服務中心，並組成專科醫療隊，到病人家中和院舍進行探訪和提供醫療服務。屯門醫院的網內協作醫院有小欖醫院，青山醫院和位於元朗的博愛醫院。
屯門醫院急症全科門急診大樓內仍設有完整的物理治療、職業治療部。為急症期的住院和門診患者康復服務。康復大樓獨立於主樓但緊鄰主樓，兩樓之間有連廊相接。康復大樓14層，4樓設有為康復大樓住院患者服務的物理治療部、職業治療部、言語治療部，7樓至11樓共5層樓容納600張床位的康復病人。說是康復期病人，其實神經康復只有80張床，其餘均是由主樓轉來或其他醫院轉來的內外科或骨科患者，其他樓層是行政和服務人員辦公場所。他們在主樓住院超過5天必須轉到康復大樓，重新在康復大樓辦理住院手續。住院日另計，可以在康復大樓住4-8周。住在康復大樓里的患者如果病情惡化，仍可以再轉回主樓相應科室接受急症治療。
屯門醫院康復大樓
屯門醫院物理治療部
這種模式是：服務急症的主樓和腫瘤專科里有一批康復醫療和服務人員，從事早期康復。而康復大樓里5層大樓容納600名患者，有自己的康復服務人員和訓練室為他們提供服務。在香港，患者接受康復治療是強制性的。
03
急症醫院和康復醫院分設
兩套醫院班子 必須雙向轉診
青山環抱，綠樹掩映的香港新界大埔，雅麗氏何妙齡那打素醫院坐落在那裡。這家1977年1月落成，由香港島東柴灣搬至現址的急症和專科醫院，有床位400張，屬於香港北區聯網，服務該地區的居民，提供全日專科門診和急症服務。
新院的建築、設施和運作系統的設計，融合了新醫療科技和概念，不但有安全的環境，其設計亦以病者為本，並應用建築心理學的原理，藉自然環境、陽光、色彩的美感以及藝術的觸動，對感官產生良性刺激，有助痊癒。醫院設有先進的資訊系統，包括約500個在高速聯網上的終端機，並安裝有各式輸送系統：包括電梯（17部）、小型升降機（2部）、真空導管輸送系統（59站）、軌道輸送系統（6站），及分別處理污衣和垃圾用的輸送槽。新院內設有全港規模最大的「日間醫院」，提供180個日間單位與身體康復（80位，分屬物理治療、職業治療、言語聽力治療、義肢及矯形服務）、日間手術（50位）、精神復康（50位）服務等。鑒於人口老化之需求增加，日間服務將集中和強化處理慢性和傷殘疾病的復康治療。 但這家醫院平均住院日只有5天，他的病人向哪裡轉介？
雅麗氏何妙齡那打素醫院的對面不到200米的距離，一座現代化的康復醫院就坐落在那裡，它是全港最大的康復醫院——大埔醫院，成立於1981年，共有床位827張，包括467張普通科病床，和360張精神病患者床位。該醫院不設急診和重症監護病房，基本每層就近有物理治療室，而底樓有集中的職業治療部，其他與康復有關的部門散置在醫院不同樓層。
大埔醫院
目前，大埔醫院主要接收轉介自雅麗氏何妙齡那打素醫院、北區醫院、威爾斯親王醫院，以及在醫管局中央護理輪候名冊內的病人。病人有內科和外科、骨科各科不宜在急症醫院住院的患者，但是病情惡化，仍需轉回雅麗氏何妙齡那打素醫院。同樣在大埔醫院的住院日也是4-8周，之後患者回家或到頤養院。兩家醫院兩套管理班子，病人進出均另辦出入院手續。
對香港公立醫院急症、專科
與康復醫療關係的分析
04
(1)公立醫院設備先進，以病人為中心；管理規範，不以盈利為目的。
(2)治療師素質高，學歷高。比如尤德夫人那打素醫院物理治療科已經要求治療師需要碩士畢業。
(3)政府投入大。政府根據不同級別醫院補貼醫療康復治療費用。
(4)團隊合作好。臨床相關科室全力以病人為中心,主動協助患者進行康復宣教和康復治療。
(5)不同級別醫院的康復功能各不相同，使命明確。比如尤德夫人那打素醫院就是開展急性期康復治療,主要採用下病房的治療模式；屯門醫院就有自己的康復病房，主是接收本院和聯網醫院恢復期的康復病人，但也沒有放棄對專科和急症病人的早期康復治療；而大埔醫院主要收治雅麗氏何妙齡那打素醫院轉介的康復患者，急性期穩定和恢復期的患者，病程就相對長。到康復醫院患者病情穩定，原有疾病可以繼續治療，但主要接收各種康復治療，使患者由被動卧床到主動運動，避免了各種併發症和繼發損害的產生。
(6)香港這幾家醫院分別代表香港東、西、北的公立醫院，不管是哪一種業態，醫管局控制總的病床周轉率，比如急症專科醫院的平均住院日3-5天，之後必須轉往康復病房或康復醫院，這種模式和整個西方發達國家的流程一致。美國的公立醫院急性期過後不轉康復病房或醫院保險就拒付。德國遠離中心城市的康復醫院雖有重症監護病房，但是各醫院都是主動按患者疾病程度向康復醫院轉送，儘管距中心城有60多公里路，康復醫院也不用到處自己拉病人。香港則是所有戶籍居民，都可享受廉價的公費治療。政府有醫療支出預算，仍然強調急性期後迅速轉往康復機構。
香港醫生、治療師不用擔心患者欠費逃費，不用考慮自己的勞動會給科室和醫院帶來多少收益，自己的薪酬與科室的收入不掛鉤，可以專心致志的從事與醫療有關的業務。
香港的公立醫院病床條件沒有單間、雙人間，沒有VIP，患者轉出轉入無條件，都是8人以上大房間，體現了公平。
香港公立醫院之所以重視不同時期的患者康復治療問題，目的不僅僅針對患者的疾病，更重要的是重視由疾病帶來的失能問題。患者的各種功能早恢復一天，在醫院滯留的時間就少一天。減少一天住院日，就為政府節約一份資金。同樣，生活自理能力提高一個層次，相應的減少了社會的支持負擔，這才是這種制度產生的本質。
05
對未來醫療模式和醫保付費方式的構想
世界衛生組織早在1948年關於健康的定義就指出：健康是一種在身體上、精神上的完好狀態，及良好的社會適應能力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態。中華人民共和國建國後走過了60多年的歷程，疾病譜發生了根本變化，醫療設備、就醫條件、醫療技術和建國初不可同日而語。中國人平均壽命提高了20多歲，老齡化浪潮正在襲來。我們重複著發達國家經歷過的一切。經過2003年的非典洗禮，我們的公共衛生體系日臻完善。隨著國家經濟持續高速發展，醫療機構普遍軟硬體得到很大提升，急重症搶救技術明顯提高，隨之而來，有生命存在，沒有功能，日常生活完全依賴的患者在每一家醫院大量湧現，也成了醫院相關科室壓床的主要原因，有些家庭甚至因此把患病的老人遺棄醫院，拒不履行瞻養義務。他們的存在給醫院、社會、家庭帶來沉重的壓力。也考驗著整個社會醫療支持體系和服務模式。
目前的醫院設置仍然停留在重臨床、輕康復；重治病，輕功能的階段。大的方面，原有的醫院規模越變越大，科室越分越細。新的醫院設置，只考慮區位布局，不考慮患者「分揀」，分層級治療，大醫院的患者轉診去向有很多腸梗阻。專科不專，甚至在一些醫院存在醫院大而全，科室大而全，萬事不求人，上下游通吃，本該由急性期控制病情，恢復期應儘快去進行專業的功能鍛煉，卻仍然滯留在專科或急症病房。
存在這些問題的原因，固然是多年來政府投入不足，加之一段時間給醫院斷奶，完全讓醫院創收自己養活自己的影響，致使醫院追求規模，科室保證病床使用率。也與地方政府和醫療衛生行政部門沒有充分領會和貫徹國務院「防、治、康」三結合方針政策有關，與醫保政策頂層設計不合理有關。如果政府能夠像大禹治水一樣疏通醫療的上下游，設計醫院初期能夠像香港衛生署30年前設計尤德夫人那打素醫院給予康復治療足夠的場地那麼超前，醫保以及相關政策能夠針對不同疾病，不同時期的治療和康復關係理順，按病種、分時期付費，不僅能夠讓醫院裡的患者精準按時分流，而且能夠緩解很多社會矛盾，更重要的是同樣能給醫保節省很多經費。
未來的醫院，在單病種控制和臨床路徑運作成熟後，政府會改革按病種付費，或實行歐美國家普遍採取的分階段分醫院付費方式。發達國家普遍重視醫療康復和康復服務，這絕對不是偶然的。這是以人為本理念的準確體現，也是社會共同價值的合理趨向。深圳是中國改革開放的前沿，對西方先進的理念向來接受快、消化快，有些甚至在創新。與我們一河一灣之隔得香港在醫療康復、社基服務、殘疾人服務方面的成熟度超前我們許多，我們學了香港的醫管架構，三級健康網路，我們也一定能夠學會香港在預防、醫療、康復均衡發展方面的好方法。在改擴建、修建設計時把醫療康復因素考慮進去，真正做到未來20年不落後。
2015年11月4日
南醫大康復醫學科
學科帶頭人
楊萬章，醫學博士，主任醫師，湖南中醫藥大學兼職教授，中西醫結合神經病學專業碩士生導師，廣州醫科大學康復醫學與理療學碩士生導師。現任南方醫科大學深圳醫院康復醫學學科帶頭人。
擅長中西醫結合神經系統、骨傷科系統疾病的診斷、治療、現代康復和傳統康復。在偏癱、截癱、腦癱和單神經癱瘓與骨關節障礙、頸肩腰腿痛、肌張力障礙疾病、失語、吞咽、尿失禁多方面均有研究。在肉毒毒素治療面肌痙攣、梅傑氏綜合症、斜頸、書寫痙攣、肢體痙攣方面積累有豐富臨床經驗。
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