高齡產婦注意了！當心這些高發腎病
腎內科近期診治兩例高齡孕產婦，一位35歲，乙肝大三陽病史，為二胎，妊娠32周因高血壓、蛋白尿、水腫住院，白蛋白17g/L，24h尿蛋白8.0g，血壓高達170/90mmHg，診斷妊高症、腎病綜合征，給予降壓、輸血漿、利尿治療後效果不佳，妊娠34周+2天行剖宮產，產活體女嬰體重1520g。產婦產後收住我科經腎活檢診斷為Ⅱ期膜性腎病伴乙肝病毒抗原沉積，經治療後血壓正常，血白蛋白升高至35.2g/L，尿蛋白減少，血肌酐65.0umol/l出院。另一位36歲，妊娠39周，發熱38.5度，診斷泌尿道感染，治療後熱退，足月自然生產。
高齡產婦一般是指35歲以上的產婦，隨著全面二孩政策的實施，高齡孕婦增多，相對年輕孕婦，妊娠併發症偏多，胎兒宮內發育遲緩和早產的機率較大，妊高症（妊娠期高血壓）、泌尿系統相關疾病、腎損傷的發病率高，尤其是既往有腎臟病病史者更應當心。
那麼高齡妊娠常見有哪些腎臟損害呢？
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妊娠期高血壓
妊高症是妊娠期腎臟損害的主要病因，多在妊娠 24 周后出現，有高血壓、頭暈、蛋白尿等癥狀，嚴重者可出現腎功能不全、早產，甚至威脅母兒安全。全身小血管痙攣，腎臟缺血缺氧，毛細血管壁通透性增高，產生蛋白尿、高血壓，部分患者出現腎病綜合征（尿蛋白大於3.5g/天）。高齡孕婦更易發生，要嚴密監測血壓。
妊娠合併泌尿道感染
泌尿道感染發病率約佔孕婦的7%，嚴重的腎盂腎炎甚至可造成早產、敗血症。孕婦為什麼容易罹患泌尿道感染呢？妊娠期胎盤分泌大量雌激素、孕激素，膀胱對張力的敏感性減弱發生過度充盈，排尿不完全殘餘尿增多，為細菌繁殖創造了條件；增大的子宮於骨盆入口處壓迫輸尿管，形成機械性梗阻，腎盂及輸尿管擴張，因子宮多為右旋狀態，以右側壓迫為重；增大的子宮和胎頭將膀胱向上推移，造成排尿不暢、尿瀦留或尿液反流入輸尿管；妊娠期常有生理性糖尿，利於細菌生長。一旦出現發熱、尿頻、尿急、尿痛、尿白細胞增加等癥狀，要儘快診治。
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妊娠期血栓性微血管病
妊娠期血栓性微血管病可見於妊娠早、中、晚期，高齡妊娠、雙胎妊娠、有病態妊娠史者多發，與妊娠期凝血功能異常、機械性因素、遺傳、免疫及感染等因素有關，是—組急性臨床綜合征，以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、出血、微血栓形成、器官受累為主要表現，嚴重者出現HELLP綜合征（表現為溶血、肝酶升高和血小板減少），該病發病急、進展快，需緊急救治，可能遺留腎臟損傷和高血壓等。
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妊娠相關其他類型急性腎損傷
1）急性腎小管壞死，嚴重者可發生腎皮質壞死；
2）妊娠急性脂肪肝伴急性腎衰竭：多發生於初產婦和雙胎妊娠，臨床表現為黃疸和嚴重肝功能損害、噁心、嘔吐、神志障礙、全身出血傾向且伴急性腎衰竭，本病病死率高，終止妊娠為唯一有效治療；
3）結石、尿路梗阻造成腎積水。
慢性腎臟病患者的妊娠時機是什麼時候？
腎臟病不良的影響因素與腎臟病類型、腎功能eGFR分期、尿蛋白程度、合併症等有關，腎臟病患者妊娠期容易加重腎臟損害，嚴重者危害母嬰健康，要注意合適的妊娠時機。
狼瘡性腎炎患者妊娠期可腎病複發，增加早產和子癇的風險，需達完全緩解或病情穩定、接近完全緩解至少6個月妊娠。
中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者，妊娠後出現不可逆腎功能下降及腎病綜合征範圍蛋白尿的風險高，不推薦妊娠。
乙型肝炎的孕婦，妊娠中期根據HBV DNA水平，決定是否需要抗病毒治療阻斷母嬰傳播。若孕婦HBV DNA≥2×106IU/ml，可於妊娠24～28周給予替諾福韋或替比夫定進行抗病毒治療，分娩前複查HBV DNA了解抗病毒療效及母嬰傳播的風險；若孕婦HBV DNA＜2×106IU/ml，可暫時不加用抗乙肝病毒藥物。
高齡妊娠，尤其是雙胎妊娠及有腎臟病病史的孕婦，一定要重視腎臟相關檢查，及早發現蛋白尿和腎臟損傷，尋找病因並積極治療。推薦CKD早期（1～2期）、血壓控制正常、尿蛋白≤1 g/24h的患者可考慮妊娠。
慢性腎臟病合併高血壓的婦女，停用ACEI/ARBs類降壓藥至少六個月，血壓控制正常再考慮妊娠；
伴有大量蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠。
腎臟病患者妊娠期要如何進行管理？
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血壓管理
1）使用妊娠安全的降壓藥，避免使用ACEI/ARB類降壓藥
2）目標血壓控制到130~140/80~90mmHg
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藥物
1）服用葉酸5mg/天
2）阿司匹林50~100mg/天，可維持至孕28周
3）腎病綜合征或高危血栓患者，推薦使用低分子肝素預防血栓
4）根據原發病調整激素或免疫抑製劑劑量
5）根據腎內科醫師建議調整促紅素、鐵劑、碳酸氫鈉等慢性腎臟病用藥
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實驗室檢查
1）至少每月檢測腎功能：血清肌酐、尿素氮、肌酐清除率和蛋白尿等
2）基礎尿酸、肝酶、血常規檢查
3）糖耐量試驗，尤其是服用激素或鈣調蛋白抑製劑的孕婦
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產科管理
1）評估胎盤功能（妊娠早期每月1次，中期每2周1次，晚期每周1次）
2）預期分娩＜34周，分娩前給予糖皮質激素促胎肺成熟
3）病情危及胎兒及孕婦安全時及時終止妊娠
只要密切監測，嚴密隨訪，注意妊娠前評估，即使高齡或有腎臟疾病，也會生育個健康的二胎寶寶。
供稿：北京清華長庚醫院
文章 BY 北京清華長庚醫院腎內科 張少岩 李月紅
美編 BY 文宣組 楊欣
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