全科，到底能幹些什麼？

導讀

全科不全，是制約全科發展的一個重要的因素。

來源：醫脈通，作者：全科醫生 彭晨

在說明「全科到底能幹些什麼」這個問題之前，大家先來看兩個社區全科門診的病例。

病例1

36歲的女性，因為「頭暈1周」就診，患者結膜略顯蒼白，檢查血常規提示「血紅蛋白82g/L」，並且是小細胞低色素貧血。簡單詢問病史，患者自訴2年前在某三甲醫院做過「子宮肌瘤切除」，術後醫生告訴她少吃雞肉，自此之後她就不吃雞肉，雞蛋、牛羊肉、海鮮等「發的食物」也很少吃，幾乎都是吃素。頭暈癥狀1年前開始出現，伴有心慌、乏力，最近1周癥狀加重，因為擔心是腫瘤複發，所以晚上睡眠很差、白天沒有精神。在整個交流過程中患者都處於焦慮狀態，語速快、眉頭緊鎖、坐立不安，反覆詢問「是不是肌瘤複發」、「應該吃點什麼好」。

於是我向患者解釋：（1）頭暈、乏力是因為「貧血」，而「貧血」極有可能與不良飲食習慣有關，為了防止複發而營養不良得不償失，何況雞肉、魚蝦、蛋奶（紅肉可能有關）都是優質蛋白質的來源，這些食物和子宮肌瘤關係也不大；（2）貧血已經到了中度，需要藥物治療；（3）焦慮會加重心慌、乏力的癥狀，同時也已經影響到了正常生活，可以臨時使用鎮靜安眠藥物；（4）定期婦科檢查，以排除肌瘤複發。

患者聽了之後焦慮的情緒似乎有所緩和，但又將信將疑，最後還是去了三甲醫院婦科就診。

病例2

60歲老年男性，前一天因「腰痛」於三級醫院就診，當時做了簡單的檢查和腹部CT，報告如下：

急診科醫生臨時給了止痛和「消炎」處理，便讓患者第二天去看門診。患者用藥之後疼痛好轉，第二天到了社區衛生服務中心的全科門診，想諮詢一下：報告有什麼問題？應該看什麼科？

簡單詢問病史之後，從報告來看：（1）輸尿管結石伴積水，需要完善腎功能，可能需要手術治療；（2）從血常規結果看除了貧血，還有白細胞和血小板降低的情況，似乎是巨幼細胞性貧血，但需要完善檢查，包括維生素B12、葉酸，必要時還要檢查網織紅細胞、鐵代謝檢查、糞便隱血；（3）肺內的病灶大小和性質不明，可能需要高解析度CT進一步檢查；（4）膽囊息肉需要複查B超；（5）冠脈鈣化提示血管已經有粥樣斑塊，需要完善頸動脈B超、血糖、血脂，為了藥物治療做準備，還需要查肝功能；（6）相關的檢查、治療之後需要定期複查、隨訪。

患者說，去大醫院看病不僅人多，還要跑好幾個科室。這些問題是不是都能在這裡解決？我只能告訴他，社區衛生服務中心做不了維生素B12、葉酸之類的檢查，並且不是每天都有抽血，也沒有血管B超和CT。另外社區醫院的輔助檢查報告三甲醫院未必認可。目前最先要解決的是結石和積水，至於專科轉診，目前還未開展，所以還是要自己去專科就診。最後患者只能無奈地離開，仍舊回到三甲醫院就診。

在三甲醫院工作過的人，對這樣的場景肯定不陌生

全科，到底是幹什麼的？

上述兩位患者後來的情況不得而知。

對於那位「頭暈」的婦女來說，其「肌瘤」複發的可能性其實並不低，但「肌瘤」真的是影響她生活的主要問題嗎？沒有人告訴她飲食認知上的錯誤，結果造成貧血（也不排除肌瘤複發的可能）以及之後一系列的問題，每天都處於焦慮不安的狀態。而那位「腰痛」的患者，總體來說沒有什麼急症或重症的問題，但真的要一一解決的話，又要不停地往返於各個專科之間。

類似於上面兩個病例的情況在社區還有很多。

同時患有多種慢性（非傳染性）病的老年人，一天可能要吃三四個專科開出來的10種以上的藥物（包括中成藥），有些藥物是重複的，有些藥物是衝突的，有些藥物是沒有必要長期服用的。有些居民長期出現身體反覆不適或是檢查結果異常，這可能是因為飲食結構失衡（如長期只吃米面蔬菜不吃肉、聽信謠言瘋狂吃綠豆），也可能是因為心理問題導致軀體癥狀（如焦慮所致失眠、抑鬱造成頭暈），甚至可能是因為藥物本身所致（如他汀所致肌痛、ACEI所致乾咳、CCB所致水腫、胺碘酮所致甲減等）。這些居民去三甲醫院要跑好幾個科室，做很多檢查，查出來很多問題但似乎又和癥狀無關，吃了很多葯卻也總解決不了問題。

更要命的是，許多常見、多發的健康問題，並不需要到三甲醫院就診。曾有人說中國三甲醫院太擁擠問題根源在於看病太便宜，並用了「睡覺只能睡停車場的人都要到三甲醫院看病」 來作為例子，大多網友對此表示憤怒。三甲醫院的擁擠真的是這些睡停車場的人造成的嗎？沒有人會為了配個葯或者感冒、拉肚子而去醫院停車場睡覺，但是因為種種原因，三甲醫院擠滿了只為了配藥或只看常見病、多發病的人。

常見病（包括急症和手術）的診治、專科疾病的分診和轉診、疾病預防、慢性（非傳染性）疾病的管理、社區居民的健康教育，這些是社區真正需要的醫療服務，也是全科的意義所在。

全科醫生是健康守門人？

來社區衛生服務中心（不是醫院）求診的患者，問題往往不是致命的、關乎生死的，但似乎又不能置之不理。其實願意在社區衛生服務中心就診又很信任全科醫生的社區患者並不少，但最終還是無可奈何地流向了二、三級醫院。從醫療專業的角度來說，社區的全科醫生目前能做得非常有限。能夠像上述兩個病例那樣，找出問題的原因、解答患者的疑惑、給予專業的建議，已經是力所能及的極限。

全科門診，每天說的最多的就是「你要開什麼葯」、「你要量血壓嗎」以及「你這毛病這裡看不了得去大醫院」。每個醫生一天的門診量往往100~200人次，這還不包括免費量血壓和看報告的，基本上看一個病人用1~2分鐘。有人說，「量血壓、開藥也是醫療服務啊」，那麼請問診斷、治療、管理在哪裡？這讓你想到什麼？菜市場和大賣場。有些社區的全科門診經常人頭攢動（特別是每年3月份），為什麼？社區衛生服務中心挂號免費、藥品報銷比例高、離家近不用坐公交車，早上先去公園健個身，再去菜場買個菜，最後到社區衛生服務中心配個葯，順便還能量個血壓，嗯，又便宜又方便。

上海曾在2013年舉辦過一個「我是一名家庭醫生」的演講比賽，參加的領導、專家、社會名人無不對全科醫生的幸苦工作和無私分享表示讚賞，那演講里的醫生都做了些什麼呢？「老人家子女太忙沒空照顧家庭醫生送葯上門」，「獨居老人家突然發病了家庭醫生帶她去看病並且墊付醫藥費」，「老人家身體不舒服打個電話讓家庭醫生上門醫生下了班加班上門去看病」。在演講里出現最多、最濫的一句話就是「有時去治癒、常常去幫助、總是去安慰」，似乎家庭醫生能拿得出手的就是「安慰和幫助」，至於「治癒」什麼的，不必去理會了。

醫療服務最吸引人的是便宜（幾乎免費）和方便（幾乎無條件滿足），每天做的最多的就是開藥、量血壓，全科醫生只有任勞任怨、不計報酬才能獲得認可，這就是「健康守門人」的現狀。

全科要真正發展，還有很長的路要走

對中國絕大多數的家庭來說，《小豬佩奇》里的棕熊醫生是一位理想中的家庭醫生，全家包管、隨叫隨到、看病不用做太多的檢查、藥到病除，最後不用付錢，那現實中的家庭醫生是怎樣的？

根據國家衛計委的說法，截止今年11月底，全國95%以上的城市正在開展家庭醫生簽約服務，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，這樣的說法自認遭到了眾多網友們的無情嘲諷。而上海從2011年開始就推進家庭醫生制度，現在更是如火如荼地開展「1+1+1」簽約，但看看它的核心內容：慢性病長處方、延伸處方、專家門診轉診，說白了，就是在開藥、量血壓、轉診三件事情上更方便、更便宜的路上越走越遠。而簽約居民理解的家庭醫生，就是能「全家包管、隨叫隨到、上門服務」，朝著「更省錢、更方便」的道路越走越遠。至於醫療專業不專業、問題解決不解決，誰關心呢？

從這張被廣泛使用的漫畫中就可以看出所謂的「健康守門人」無非就是上門、量血壓、開藥

從全科自身角度來說，目前面臨的最主要問題是醫生數量和質量的缺乏。

據媒體報道，上海現有註冊全科醫師7000多人。據此計算，要想實現所有社區全覆蓋，每人至少要簽約1500人，即使其中只有1/3是有醫療需求的老年人，每位全科醫師也要管理500人，這還不算在管理崗位的、將要退休的、離職的人員，這麼大的缺口，似乎也只能先讓全科醫生開開藥、量量血壓了。而對於全科醫生來說，目前的現狀是只要能看門診開藥就行，門診量越大、開出去的葯越多、收入就越高，政策怎麼改革根本不關心。至於臨床方面，真正來求診的患者，有些醫生「普通感冒」可以開2個抗生素，頭暈的不是「頸椎病」就是「腦血供不足」，然後開各種中成藥注射劑，年復一年（每年3月份）地給患者做腫瘤標誌物檢查，並且認為這就是腫瘤篩查。至於老年人體檢、健康教育這些公共衛生服務以及家庭醫生簽約，只不過是不得不完成的指標和任務，僅此而已。全科不全，是制約全科發展的一個重要的因素。

全科想要真正發展，真的還有很長的路要走。

參考文獻

1.Wikipedia.Generalpractitioner.https://en.wikipedia.org/wiki/General_practitioner.

2.上海市社區衛生協會，張安.《「衛士杯」我是一名家庭醫生》演講比賽落下帷幕.上海醫藥，2014，35(4)：7.

3.沈世勇，吳忠，張健明.上海市家庭醫生制度的實施效應研究.中國全科醫學，2015，18(10)：1132-1137.

4.網易健康上海：家庭醫生制度已覆蓋所有社區.2016.12.29.http://jiankang.163.com/16/1229/12/C9F23BIP0038804U.html

5.新華網.上海市家庭醫生「1+1+1」簽約居民達234.8萬人.2017.8.24.http://sh.xinhuanet.com/2017-08/24/c_136550602.html.

6.新華網. 新華社：我國超過5億人有自己的家庭醫生.2017年12月18日.

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