外科手術抗菌藥物管理的挑戰與機遇
檢索：劉聚源
翻譯：殷黎
審核：石尚世 劉聚源
編者按
抗菌藥物管理計劃在患者護理和醫院政策方面發揮著越來越重要的角色。這些計劃在外科治療中的作用面臨著各種獨特的挑戰和機遇，尤其是圍手術期。預防用抗菌藥物的最佳選擇、劑量和用藥時間仍然存在爭議。為進一步研究外科治療中的特定抗菌藥物管理，下面這篇文章回顧了當前的最佳實踐和建議。
外科手術抗菌藥物管理：挑戰與機遇
抗菌藥物使用是預防術後感染的關鍵，涵蓋了外科手術部位感染預防的其它未知因素。然而，由於抗菌藥物的過度使用，細菌耐藥性受到越來越多的關注。很多預防性使用抗菌藥物的常見做法被認為是增加抗感染的風險。此外，對抗菌藥物有效使用劑量的進一步了解，為短時間使用抗菌藥物提高治療效果提供了可能。
目前的建議
目前迫切需要明確抗菌藥物預防手術部位感染的循證依據，，包括系統評價、薈萃分析、分級建議、評估、發展和評價（等級）分析。根據世界衛生組織（出版中）及使用這些技術的疾病控制和預防中心即將發布的指南，初始劑量用藥不得超過皮膚切開前120分鐘。這個時間窗口期隨機對照研究較少。在大量的觀察性證據基礎上，其他國家指南和指導文件支持在皮膚切開前60分鐘內預防用藥。然而，證據強度僅代表支持或反對預防，不適用於抗菌藥物類別、劑量或給藥方案的選擇。
這些指南還建議在切口關閉後不再進一步預防給葯。該建議適用於留置引流管的患者。但是，特殊手術可能例外。有關心臟手術的兩個大數據的薈萃分析發現，預防用抗菌藥物持續時間
真正目的在於為預防用藥提供有效劑量標準，尤其是第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢唑啉和頭孢呋辛。這些抗菌藥物因其活性、安全性和低成本而受青睞。對於遠端小腸和結腸直腸手術，加入甲硝唑。隨著細菌對這些頭孢菌素的耐藥性增加，人們的關注越來越多，需要更仔細地關注初始劑量及對於延長手術時間再次給葯的需要。
使用頭孢唑啉有效治療革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌感染，分別需要30%-40%和60%-70%最低抑菌濃度(MIC)以上的自由用藥時間，最大殺菌效應發生在4-5倍MIC濃度。由於除了人類外沒有足夠的模型，目前還沒有類似的動力學研究。似乎有理由對預防措施進行修改，因為暴露組織在任何時候都可能發生污染，因此整個手術過程中血漿和組織水平應維持在MIC(恆定)以上，儘管其他人建議維持在手術間隔期水平的60%-70%。
術中失血是改變劑量策略的另一個問題。在術中失血是改變劑量策略的另一個問題。在二項完善的研究中，發現術中失血量與各種葯代動力學參數沒有顯著關係，包括中央隔室和t1 / 2的分布容積，甚至失血量高達2 L時。在心臟手術中，用稀釋法做冠狀動脈搭橋術是一個額外的問題，推薦在搭橋術前再次使用頭孢唑啉，以保持MIC在敏感菌株所需的濃度以上。
外科預防用抗菌藥物管理的另一個重要方面是抗菌藥物的選擇。特別是關於萬古黴素的最佳使用存在一定程度的爭議。最近一項研究得出結論，通常沒有足夠的證據來確定萬古黴素是圍手術期預防用藥的關鍵組成部分。此外，作者還指出，特別是肥胖患者，擔心萬古黴素劑量不足，可能會對藥物的功效產生偏見。然而，對於術前鼻腔篩查出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者和「高」MRSA檢出率醫院的患者，在進行心臟手術和全關節置換術時目前規定使用頭孢菌素和萬古黴素。最新推薦的建議是15-20 mg / kg的體重調整劑量（基於實際體重）。這些建議是從美國的治療指南推斷而來，以克服組織穿透的巨大差異。初步證據表明，使用20mg/kg劑量的萬古黴素，心胸外科手術患者胸部傷口感染髮生率更低。萬古黴素應以10-15 mg / min（約1000 mg / h）的速率滴注，以盡量減少輸液相關不良事件的發生（如紅細胞綜合征，低血壓）。
一般來說，預防用抗菌藥物風險包括對患者（例如艱難梭菌相關疾病、過敏反應、腎毒性）和該機構或地區（細菌耐藥性增加及伴隨的抗菌藥物總體效能下降），表明預防用抗菌藥物的選擇不宜輕視。
抗菌藥物的管理要素
由聯合委員會發布的抗菌藥物管理新標準，通過要求更多的醫院領導層承諾和企業問責制，在美國引發了人們對這一主題的興趣。抗菌藥物管理計劃在預防性使用抗菌藥物和手術部位感染管理中起著重要作用，因而對外科專業特別重要。這些計劃的目標不僅是減少細菌耐藥性的發展，而且要確保預防和治療性抗菌藥物的誤導性過度使用或不恰使用不會對患者造成直接的有害影響。
高耐葯地區預防用抗菌藥物的選擇
抗菌藥物選擇的一個全球性問題是革蘭氏陰性耐葯菌的出現增加，特別是耐氟喹諾酮類大腸埃希菌。同樣值得關注的是產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌。有證據表明，經直腸前列腺穿刺活檢的患者中，耐氟喹諾酮類大腸埃希菌直腸定植的發生率與術後菌血症發生率的增加呈正相關。此外，另一項研究得出結論，根據細菌培養結果針對性的預防用藥，沒有增加活檢後感染，避免了經驗性使用1種以上抗菌藥物。這種模型可應用於其它外科手術，利用糞便培養識別目標人群多重耐葯菌的攜帶率也可改進抗菌藥物的選擇。
亞太地區視角
總的來說，同樣的抗菌藥物管理計劃任務和策略適用於亞太地區的小而資源豐富的國家，如新加坡、香港、台灣、韓國和日本，就執行而言只有較少的策略差異。另一方面，印度尼西亞、印度和中國等大國在協調抗菌藥物管理計劃的目標和策略方面面臨著不同的挑戰。這主要是由於缺乏人力和財力資源，以及這些國家高度多樣化和異質性的文化信仰和習俗。
結論
抗菌藥物管理計劃正在改變整個醫療領域，從曾經基於觀點的實踐，到基於循證的實踐，正在實現基於結果的醫療終點的基本目標。通過抗菌藥物管理計劃，改進抗菌藥物的使用和管理微生態學是外科和醫學學科共同的目標。我們都有同樣的使命。外科醫生所面對的問題可能與其他醫生遇到的問題有所不同，區別在於計劃的實施和執行。這些策略從根本上是一致的，但用於手術患者的策略是截然不同的。
文獻來源：Tarchini G, Liau KH, Solomkin JS. Antimicrobial Stewardship in Surgery: Challenges andOpportunities. Clin Infect Dis. 2017 ;64(suppl_2):S112-S114.
圖文編輯：小小
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