急性上消化道出血的評估和初始治療
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急性上消化道出血的評估和初始治療
患者評估
評估目的：估計出血的嚴重程度、識別潛在的出血灶、確定是否存在影響進一步處理的疾病。
臨床表現— 嘔血提示出血位於Treitz韌帶近端的消化道。大部分黑便(黑色便、柏油便)源自Treitz韌帶近端的消化道出血(90%)，但也可源於小腸或右半結腸。便血(紅色或暗紅色血便)常由下消化道出血所致，亦可見於大量上消化道出血。
既往病史— 肝病或酗酒史提示靜脈曲張或門脈高壓性胃病；腹主動脈瘤或主動脈移植史提示主動脈腸瘺；腎病、主動脈瓣狹窄或遺傳性出血性毛細血管擴張症提示血管發育異常；幽門螺桿菌感染、使用非甾體類抗炎葯或吸煙史提示消化性潰瘍；吸煙、酗酒或幽門螺桿菌感染史提示惡性腫瘤；胃腸吻合術後提示吻合口潰瘍。
用藥史— 需特別關注有無以下藥物用藥史：阿司匹林及其他NSAIDs藥物等易形成消化性潰瘍的藥物；藥物性食管炎相關藥物；促進出血的藥物，如抗血小板葯、抗凝葯；可能改變臨床表現的藥物，如鉍劑、鐵劑。
癥狀— 評估出血嚴重程度：體位性頭暈、意識模糊、心絞痛、嚴重心悸、四肢濕冷提示出血嚴重。
評估潛在出血灶：消化性潰瘍：上腹部或右上腹疼痛；食管潰瘍：吞咽痛、胃食管反流和吞咽困難；賁門黏膜撕裂：嘔吐、乾嘔或嘔血前咳嗽；靜脈曲張出血或門脈高壓性胃病：黃疸、虛弱、乏力、厭食、腹部膨隆；惡性腫瘤：吞咽困難、早飽、不自主的體重減輕、惡病質。
體格檢查— 評估血流動力穩定性。檢查大便顏色協助判定出血部位。是否有急腹症體征。查找重要共存疾病的證據。
實驗室檢查— 血常規、生化、凝血，必要時行心電圖及心肌酶檢查。 需注意由於患者正在丟失全血，急性上消化道出血患者的初始血紅蛋白處於其基線水平。隨著時間推移(常在24小時或更久之後)，血紅蛋白將下降。根據出血的嚴重程度，初期應每2-8小時監測一次血紅蛋白水平。
急性上消化道出血患者BUN/肌酐的比值常升高(>20:1)。比值越高，出血源於上消化道的可能性越大。
初始治療
分診— 所有血流動力學不穩定或活動性出血(表現為嘔血、通過鼻胃管吸出鮮紅色血液，或者便血)的患者應收入搶救室或重症監護病房進行復甦並監護。
一般支持— 禁食禁水、建立靜脈通路。對持續嘔血的患者或者呼吸、精神狀態改變的患者擇期氣管插管，可能利於行內鏡操作並降低誤吸風險。
液體復甦— 行內鏡操作前有必要達到充分復甦和穩定，盡量減少治療相關併發症。
輸血— 個體化輸血：對多數患者(包括穩定型冠脈疾病患者)，血紅蛋白小於7g/dL開始予以輸血，目標是維持血液動力學穩定並使血紅蛋白維持在6g/dl以上，同時應遵守輸血管理規範。對於在嚴重貧血情況下發生不良事件風險增加的患者(如，不穩定型冠狀動脈疾病患者)，目標是維持血紅蛋白大於等於9g/dL。活動性出血或低血容量患者即便表面上血紅蛋白正常也需要輸血。對疑似靜脈曲張出血的患者要避免過度輸血（避免血紅蛋白超過10g/dL）。對於應用了抗血小板藥物治療的患者，如果出現威脅生命的出血應考慮輸注血小板。
抑酸— 就診時開始經驗性靜脈用PPI，並持續至出血病因明確時。一旦已確定出血灶並進行了治療，再決定是否需要持續抑酸。
生長抑素及類似物— 奧曲肽被用於靜脈曲張出血的治療，也可用於降低非靜脈曲張出血的風險。對於疑似靜脈曲張出血患者，使用奧曲肽20-50μg單次快速靜脈給葯，然後以25-50μg/hr的速度持續輸注。 不推薦常規應用其治療急性非靜脈曲張上消化道出血患者，但某些情況下可用作輔助治療。奧曲肽的作用限於內鏡檢查不可用的情況，或在可進行確定性治療前作為一種有助於穩定患者的方式。
肝硬化患者抗生素的使用— 應給予因急性上消化道出血(因靜脈曲張或其他原因所致)而就診的肝硬化患者預防性抗生素。
抗凝葯及抗血小板藥物— 應儘可能不用抗凝葯及抗血小板藥物，但應權衡逆轉抗凝所帶來的血栓形成風險和不進行逆轉而繼續出血的風險。
胃鏡及會診— 請消化科會診，推薦對大多數急性上消化道出血患者行早期內鏡(24小時內)，如有可能行內鏡下治療。同時應根據持續性出血或再發出血的可能性或內鏡治療會帶來的風險/併發症(穿孔、促發大量出血)，決定是否在行內鏡前請外科和介入放射科會診。
其他診斷性檢查— 包括血管造影和紅細胞示蹤掃描。除非已確定有其他出血灶，否則上消化道內鏡檢查陰性的便血患者通常需要進行結腸鏡檢查。
作者 ： 北京協和醫院急診科 李妍
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