薦讀：膝關節半月板及韌帶的MRI診斷
膝關節的解剖
膝關節：結構最複雜、損傷最多的關節
組成：內、外側脛股關節和髕股關節
包括：骨、半月板、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結構
正常膝關節MR解剖
骨髓信號基本同脂肪組織
正常肌腱、半月板和韌帶：通常呈低信號
關節軟骨在各種序列中的信號各不相同
正常滑膜因菲薄的緣故常不顯示
正常膝關節的關節液很少
膝關節MR解剖（矢狀位）
可整段顯像髕韌帶、前後交叉、外側附韌帶結構
是診斷半月板撕裂或變性最為關鍵的斷面
顯示關節邊緣層次的結構不理想，如髕支持帶和內外側副韌帶等，因容積效應作用而顯示不清
膝關節MR解剖（冠狀位）
多用於顯示內外側附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有無信號和結構改變
能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切 面像，易造成判斷的錯誤
側重關節脛股軟骨的兩邊和半月板的體部
矢狀面則側重的股脛軟骨中部和半月板前后角
兩方位相互補充得以取長補短
膝關節MR解剖（橫斷面）
是三維影像首選的方位，也是為了便於MRI與CT比較
可準確地展現髕骨內外側關節面
半月板解剖
由脛骨和股骨之間纖維軟骨構成
分為前角、體部、后角三個部分
半月板內纖維呈有規律的環形和橫向排列
環形纖維：佔大部分，維持著半月板的形狀
橫向纖維：連接半月板的外緣和內緣，形成半月板的抗張強度（韌性）
正常半月板的MR表現
正常半月板在各個序列中均呈低信號
矢狀面：半月板前、后角分開2個尖端相對的三角形
冠狀面：一尖端指向髁間窩的三角形低信號影，寬度一般不超過15mm
橫斷面：5mm層厚對於半月板病變顯示的作用不大
外側半月板前后角大小相仿
內側半月板后角較前角大
半月板的遊離緣為三角形的尖端
半月板病變
包括撕裂、變性、盤狀和囊腫
MRI是顯示半月板結構最為理想的檢查方法
T2WI像的半月板和關節液信號對比強烈，利於觀察半月板表面
質子密度像對板內信號變化十分敏感
聯合冠狀面和矢狀面成像基本可滿足診斷
半月板損傷
內側半月板的「C」形結構大，與內側副韌帶的深層（囊韌帶）粘連，更容易受到損傷
外側半月板活動度較內側大。
MRI分級：根據信號的形態及其與半月板關節面間的相對關係來確定。
半月板損傷的MR分級：
0級：正常半月板，均勻的低信號，形態規則
I級：不與半月板關節面相接觸的灶性信號增高影
II級：半月板內線性信號增高，可延伸至半月板的關節囊緣，但未達到半月板的關節面緣，是I級信號改變的繼續，範圍更廣
III級：半月板內的高信號達到半月板的關節面，代表半月板的撕裂
IV級：半月板破碎成多塊並向關節腔內移位
0級
I級
II級
盤狀半月板伴水平撕裂II級
III級
IV級
半月板撕裂的分類
水平撕裂：比較少見，高信號的方向與脛骨平台平行，內緣達半月板的遊離緣
垂直撕裂：其高信號的方向與脛骨平台垂直
斜行撕裂：最常見類型，高信號的方向與脛骨平台成一定的角度
縱行撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向平行
放射狀撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，好發於外側半月板的內1/3部
正確分類對半月板手術方案的制定很重要
水平撕裂容易在半月板的囊緣形成半月板囊腫
縱向的垂直撕裂易演化成桶柄狀撕裂
斜線撕裂具有活瓣作用，易發生翻轉鑲嵌
縱行撕裂
水平撕裂
放射狀撕裂
水平撕裂
斜形撕裂
桶柄樣撕裂
為縱行撕裂的一個特殊類型。
半月板縱行破裂後，其內側片段發生移位類似於桶的柄，而未移位的外側片段為桶。
多見於內側半月板，多見於嚴重外傷所致的年輕患者中。
桶柄樣撕裂的MR表現
半月板的寬度減小，同時可見半月板內移
矢狀面顯示殘餘的前角或后角變小或截斷，信號有或無增高
矢狀面上出現「雙前交叉韌帶徵」或「雙後交叉韌帶徵」。
冠狀面在髁間窩內有低信號的半月板組織位於交叉韌帶旁。
內側半月板桶柄樣撕裂碎片位於髁間嵴處
外側半月板環狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖A）和關節腔Gd-DTPA造影T1WI(圖B）揭示半月板分割成三段。
半月板桶柄樣撕裂「雙交叉韌帶徵」
診斷半月板撕裂的注意點
診斷以矢狀面為主，但需結合冠狀面橫斷面
斜形撕裂是最常見類型，但半月板體部的斜行撕裂在冠狀面顯示較矢狀面為好。
水平撕裂較少見，有時作為半月板囊腫的伴發症出現。
MRI掃描序列的比較
T1WI：顯示半月板撕裂敏感性高，但特異性差
T2WI：顯示半月板撕裂敏感性較差
質子加權相：診斷半月板病變敏感性與特異性均較高
T1WI后角見線樣異常信號
質子相：后角顯示均質低信號
半月板假性撕裂
MRI假陽性：小於5％的半月板內撕裂，在關節鏡的常規檢查中易被漏診，需用探子探查時才能發現
MRI假陰性：部分病例是在關節鏡中將半月板的毛刷狀改變或纖維化解釋為半月板撕裂
半月板假性撕裂
橫韌帶：連續層面觀察，圓形低信號影自外側半月板前角一直延伸至內側半月板的前角
板股韌帶：連續矢狀面觀察，假撕裂線逐漸增寬，直至消失
半月板鬆弛：半月板皺褶或波浪樣改變，但半月板內無異常信號
瘢痕：外側半月板的遊離緣多見，多有手術史或嚴重的膝關節炎史。半月板本身無異常。
膝橫韌帶
腘肌腱鞘內液體
容積效應可反常地產生半月板信號的升高
矢狀面像上內側半月板體部靠近囊緣層面見橫行的略高信號線，該線既不是變性，更不是撕裂，而是半月板的囊緣凹陷，在容積效應的作用下，出現高信號線。
外側半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。
若連續觀察多幅圖片就可以見兩結構逐漸分開或合併。
盤狀半月板
屬發育變異；外側（佔95%）遠比內側多見
臨床表現為膝部疼痛、彈響和絞鎖
盤狀半月板易發生半月板撕裂和囊腫
並可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎
矢狀面：連續三個層面均呈雙凹鏡樣表現
冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側脛骨關節面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。
板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板；大於75%--大盤狀半月板
大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側脛骨平台
半月板囊腫
半月板內或囊緣囊性病變多伴有半月板水平撕裂
與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板
鄰近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI低信號、T2WI高信號
半月板囊腫
外側前角水平撕裂伴半月板囊腫
膝關節韌帶
膝關節韌帶包括前交叉韌帶、後交叉韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶、囊韌帶、板股韌帶、髕支持帶、橫韌帶等
最易損傷的是前交叉韌帶和內側副韌帶
正常前交叉韌帶
矢狀面前交叉韌帶自脛骨髁間前區斜向外後上方呈散開狀止於股骨外髁內側面，表現為較鬆散的中低信號影在其附著點處可見線樣條紋狀中等或高信號影分隔
後交叉韌帶自脛骨後緣關節面下方斜向內前上方止於股骨內髁的外側面，在各序列中均呈低信號。
矢狀面後交叉韌帶為凸面向後的弓形，邊緣光滑與脛骨平台成 40~500角，當膝關節屈曲時後交叉韌帶呈扭曲狀。
冠狀面顯示脛側副韌帶最佳，為一線形低信號影，起自股骨內收肌結節下方止於脛骨內側相當於脛骨結節水平長約 11 cm，寬約1.5cm
脛側副韌帶的功能主要是防止膝關節外翻
在偏後部的冠狀面上腓側副韌帶為一帶狀低信號影，位於腓骨小頭外上方，長約 5-7cm在經過關節間隙時有腘肌腱將其與外側半月板隔開，其功能是防止膝關節內翻。
膝關節韌帶損傷的概況
前交叉韌帶撕裂
膝關節韌帶中最易損傷斷裂
病因：當脛骨前移和股骨外旋時最易發生
臨床表現：膝關節腫脹、疼痛和功能障礙
MRI：韌帶信號和形態改變-直接徵象；相關結構的伴發改變-間接徵象
前交叉韌帶撕裂MR表現
部分撕裂：局部信號增高、邊緣毛糙鬆弛扭曲
完全撕裂：連續性中斷，斷端毛糙呈拖把狀
急性撕裂：伴有關節腔積液和髕下脂肪墊水腫
前交叉韌帶完全撕裂
直接徵象：
連續性中斷、韌帶增粗
信號增高
間接徵象：
PCL曲度異常、脛骨前移、
股骨髁和脛骨平台的骨挫傷
半月板及側副韌帶撕裂等
前交叉韌帶撕裂－間接徵象
前交叉韌帶部分撕裂
前交叉韌帶撕裂
ACL 部分損傷
後交叉韌帶撕裂
約佔所有膝關節韌帶損傷的5%至20%
直接向後作用於膝關節的損傷時最常發生
易伴發多韌帶損傷，繼發膝關節不穩定
MRI顯示韌帶信號和形態改變最敏感
後交叉韌帶撕裂MR表現
韌帶連續性部分或完全中斷
部分撕裂：局部信號增高、韌帶邊緣毛糙、鬆弛
完全撕裂：韌帶連續性中斷，斷端毛糙呈拖把狀
可伴隨半月板的變性或撕裂
股骨髁和脛骨平台的骨挫傷或骨折較常見
部分PCL撕裂
矢狀面T1WI（圖A）T2WI（圖B）像顯示PCL中段信號升高，局部增粗，周圍結構變模糊。
PCL部分撕裂後鬆弛，呈「S」形改變
PCL完全撕裂
矢狀面T2WI像顯示PCL中段的連續性中斷，周圍積液。
內側副韌帶撕裂
膝關節屈曲狀態下，外展力的作用
通常位於股骨髁的附著處，其次位於中段，發生在脛骨附著處則很少見
可伴囊韌帶、內側半月板和ACL聯合撕裂
MRI：冠狀面顯像佳，韌帶信號和形態改變
內側副韌帶撕裂
外側副韌帶撕裂
股四頭肌肌腱損傷
髕韌帶損傷
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