肌鈣蛋白高代表心梗嗎？揭開敏感指標的神秘面紗

典型胸悶胸痛的癥狀，心電圖ST-T段的改變，心肌壞死標記物的敏感指標肌鈣蛋白的升高大都成為臨床診斷心肌梗死的一條完美路徑，但有些醫生僅根據肌鈣蛋白的異常就認為病人發生心肌梗死，事實真的如此嗎？

案例：門診一男性病人既往無基礎病史，無吸煙飲酒嗜好，3月前活動後突發胸悶胸痛，心悸伴大汗，間斷持續約1小時，自行服「穩心顆粒」後癥狀稍緩解，後至當地縣醫院查心電圖示室上性心動過速並ST改變，心肌酶示肌鈣蛋白升高，肌紅蛋白及肌酸激酶水平正常，冠脈造影提示無明顯異常。像這樣的病人如果單純根據肌鈣蛋白增高診斷為心肌梗死的話不免走入了一條死胡同。

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肌鈣蛋白高就一定代表心梗嗎？

答案是No！！！肌鈣蛋白是存在心肌細胞中特異性蛋白，以結合性和遊離性兩種方式存在細胞質中，當各種原因引起心肌細胞需氧與供氧平衡失調時，或個別原因直接作用心肌細胞，如病毒性心肌炎，心肌病,心肌挫傷等，心肌細胞發生通透性增加甚至缺血壞死，肌鈣蛋白就漏出細胞，使血漿中的肌鈣蛋白水平升高。某些原因致心率較快時造成心肌的舒張期縮短，冠脈血流相對供血不足有關。由此可見，它的異常只代表生化指標改變，提示可能存在小範圍的心肌缺血缺氧壞死，不能完全明確缺血壞死的病因。所以，肌鈣蛋白高≠心肌梗死。上述病例中由室上性心動過速引起的肌鈣蛋白升高也就不足為怪了。

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哪些情況下出現肌鈣蛋白升高？

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如何判斷肌鈣蛋白升高的原因？

主要區別缺血性還是非缺血性病因。應詳細詢問患者的病史，有無心血管疾病的危險因素存在，如高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖等，結合患者發作時的具體癥狀和相關檢查，一般可先經過血生化指標、心臟超聲心動圖、心電圖的動態演變和心肌灌注等無創檢查，無需早期行冠脈造影以減少有創檢查帶來的風險。並減少醫療資源的過度浪費和加重患者的身心負擔。

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肌鈣蛋白升高如何處理？

原則在於積極治療原發病，降低肌鈣蛋白升高的幅度，因為它的異常決定了病人預後不佳。因此，對於急性冠脈綜合征和血流動力學改變的冠脈狹窄的患者，除了給予患者治療性生活方式方面的教育外，還需積極進行抗心肌缺血治療，增加冠脈的氧供，以減少心肌損傷或壞死的程度及範圍，防治心血管不良事件的發生。對心率失常患者如室上性心律失常，快速房顫、房撲等採取有效的手段，積極控制心室率，癥狀輕時可服用減慢心率的藥物，影響工作學習時可採用導管射頻消融術或經食道心房調搏等手段終止異常旁路引起的心率失常，從而緩解癥狀，提高患者生命質量等。當然，患者也可以養成良好的生活習慣，保持心情舒暢，結合個人體質適當鍛煉，提高心肌缺血的耐受能力。

可見，很多因素都會導致肌鈣蛋白指標升高，比如案例中的室上速，如果不慎重思考，很容易造成疾病誤診和患者病情的延誤。作為全科醫生，我們不能拘泥於一個方面考慮疾病，如何多方面綜合分析抓住疾病本質值得我們在臨床中不斷磨練。

作者：趙青

來源：河南省醫全科醫學科

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