花甲范翁咳悶閉，胸痹少陽痰飲治

前言：江淮大雪，冰封四輪，晨起冒寒，幸遇佳案。

范翁，年逾花甲，旬日前新發胸痹氣塞，咳嗽咳痰，痰黃粘稠，難咯，苦於平卧，食谷欠馨，大便溏。恐年老病猝，查胸部CT無殊。舌紅苔黃白厚尖邊少苔，脈弦細小沉。藥用小柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯三日：瓜蔞皮10g、薤白10g、柴胡10g黃芩生10g、姜半夏8g、生党參8g、紅棗6g、桔梗6g、炙甘草6g、前胡10g枇杷葉蜜15g、苦杏仁10g、生薑3片自備。今日複診，范翁面帶欣喜，笑言服藥一劑即覺胸悶氣塞若失，平卧無苦，現咳嗽減不能已，痰黃稠轉白稀，易咳出，納谷味香，大便仍溏，或二日一行，夜寐欠佳。舌紅苔黃白厚帶水滑，脈弦細。原方加茯苓，囑連服七日。

葉按：咳嗽、胸悶，病位在胸肺，位於表裡之間，病屬少陽。少陽四大症：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。患者兼有胸脅苦滿、不欲飲食兩症，傷寒論第101條：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。可證患者病在少陽，可與柴胡湯，胡希恕先生常用大柴胡湯治療胸肺疾病，然患者腹部不實不虛，非大柴胡湯腹證之「心下急」、「心下滿痛」；亦非柴胡桂枝幹薑湯腹證之腹直肌菲薄、緊張（參考龍野一雄《中醫臨證處方入門》），無力（參考矢數道明《臨床應用漢方處方解說》）。傷寒論第96條「傷寒五六日中風……或咳者，小柴胡湯主之」，小柴胡湯或然證可見咳嗽，故斟選此方。

《金匱要略》論述胸痹如下：「胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之」，「胸痹不得卧，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之」，故合用栝樓薤白白酒湯，小柴胡湯具半夏，亦是栝樓薤白半夏湯義。仲景栝樓用栝樓實，今患者便溏，實乃皮仁相合，仁可潤腸較之皮通便力強，故去仁留皮而不用實。又曰：「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之」，二診症咳減不已，苔膩帶水滑，痰飲仍猖，加一味茯苓去飲，合原方藥味亦是茯苓杏仁甘草湯。

施今墨常用桔梗、杏仁、薤白、枳殼四味葯調理胸部氣機，治療胸膈滿悶，痰氣不暢，患者便溏，故以前胡、枇杷葉替枳殼。《神農本草經》載：前胡，主治痰滿，胸脅中痞……去痰實，下氣。《神農本草經》載：枇杷葉，下氣。諸葯協作肺之宣肅得復，故葯到病緩，醫患皆喜。

作者簡介：葉濤，主治中醫師，醫學碩士，畢業於北京中醫藥大學，現就職於衢州市人民醫院中醫科。崇仲景，學溫病，查效方，注重審機論治與方證對應相結合。門診時間：周一三五六全天，周四下午。

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