每日一案按——頭痛

1978年3月。曾治張姓婦女，43歲，頭痛已歷2載，時作時輟，發時前額痛劇，目脹，夜難安寐。脈弦滑，舌質紅，苔薄黃。曾經西醫檢查，無器質性病變，診為「神經痛」。脈證互參，斷為肝陽頭痛。肝開竅於目，今目脹如此，乃肝陽上亢之明徵。治從清泄肝陽著手，似無不合。藥用：

石決明、紫貝齒、天麻、鉤藤、菊花、石斛、白芍、白蒺藜、桑葉、丹皮等

出入為方。先後兩診，詎料服之6劑仍不應。三診增入羚羊粉吞服，又進3劑，亦無一寸功。轉而細思，泄肝潛降，乃治頭痛之常法。用之不應，必有舛錯。細細詢問，得知其痛以眉棱為甚，且晨起口有穢味，大便經常乾結。察其舌，根部黃膩，如此細究，始得其真。夫眉棱屬陽明，陽明者胃腑也。今大便乾結，陽明鬱火上蒸，所以致痛。治不清降陽明，徒泄厥陰，故而無效。辨證既明，處方遂定。改用：

酒炒大黃9克(後下)、甘草6克、玄明粉5克(沖)、生積實6克、葛根12克、生石膏30克(先煎)、淡竹葉12克。

連進3劑，大便暢行，頭痛若失。

以上參考文獻：

陳繼明,朱步先.臨證辨誤錄[J].中醫雜誌,1981(11):20-22

涵按： 陽明熱可以致頭痛，其理在《傷寒論》中，江陰曹氏亦有類似驗案。惟教科書用芎芷石膏湯，又眉棱骨疼用白芷為專葯。此處卻不用芎芷，而用葛根，以其入陽明經也，且不甚溫熱。葛根湯用治項背強，似入太陽而不入陽明。誠然，葛根湯證是治太陽之病，惟其減麻黃湯一等，是桂枝加葛根湯再加麻黃也，體表之津液匱乏，無以作汗驅邪外出，而汗皆從陽明水谷中來，故用葛根調用胃中水谷津液，使之盡趨體表，再用麻桂等法汗之。此已露外感夾虛之治端倪，故葛根湯於外感病初起用之反多於麻桂二方，以體質不足者多。故麻黃配石膏是越婢法，桂枝配石膏是白虎加桂法，葛根配石膏雖無成法，亦是透散合清氣法。本例病在陽明經腑同病，用調胃承氣實是仿涼膈散法，清下並用。以其病不在肝膽，故平肝熄風之類必無效。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。可見少陽、陽明本易混淆，可備一格。

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