胡希恕講傷寒論17

第174條

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯之。若其人在便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。

風濕也為在表之證，此病開始也類似傷寒無汗，到八九日的時候，風濕相搏的證侯才明顯發作，所謂風濕，是病人平時多濕，感冒風濕，兩者相合就得風濕證，即風濕關節炎，此不象太陽傷寒那樣疼，此疼的相當的重，故說身體疼煩，疼且煩，以至於不能自轉側，一動就疼。一般急性風濕關節炎是這樣的。不嘔，說明裡面無停飲，不渴，說明裡無熱即是無少陽及陽明證，這裡說明傷寒八九日沒有傳入少陽病，也沒傳里。脈浮虛而澀，雖浮，但按之無力，謂之虛，應手有力謂之實，澀，是與滑相對的，脈內血行不流利為澀，如果上下流動滑利為滑，澀主血少，又虛，血又少，故雖是有證，但陷於陰虛證（此陰虛證是為虛證與陰證），所以不只用桂枝湯，而用桂枝附子湯，就是前面講的桂枝芍藥湯加附子。附子這個葯已講過，起亢奮作用，凡機能陳衰即可用此葯恢復機能，其次附子是溫熱葯，去寒濕，《本經》說：治結痹，治風濕拘攣，不得曲伸。所以治風濕痛，不用附子的機會少，當然陽性證不用它，陰性證必用。此方桂枝附子都加重。桂枝可通利關節，表證身疼痛都有桂枝的作用。關節疼呢，當然以桂枝湯為主，由於陰虛去寒性的芍藥，加附子治關節疼。若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利喪失津液，脈浮虛，血虛津液也虛，大便應硬，這個為實證。此書小便自利，就小便頻數，由於小便頻數而造成大便硬，這不能發汗，不能用桂枝湯，所以用上方去桂加白朮湯主之。津液虛為什麼加白朮利尿呢？白朮現在用蒼朮，古人不分，術與茯苓這類葯，既可治小便不利，也可治小便利，頻數，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便頻數，可用附子配苓術這類葯，如真武湯等有效，金匱腎氣丸等，由於機能陳衰，膀胱括約肌鬆弛，致尿頻。因小便多而致大便，這時不能發汗。在金匱有唯小便數，大便瀉皆不可發汗。以發汗最喪失人的津液。小便數津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子術使小便恢復正常，使小便不自利，大便也不硬了。同時附子術二味配合可治濕解痹的，桂枝附子是桂枝、附子、生薑、大棗、甘草五味葯。本來有桂枝去芍藥加附子湯方枸，現又另立方名，是分量不一樣，桂枝四兩，附子三枚，由於治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除濕解痹解疼，桂枝去桂加白朮湯，即上方把桂枝去了，其它都一樣，另加白朮四兩。看看方後，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分溫三服，初一服其人身如痹半日許復服之，三服都盡，一日把三付葯都吃了，古人一回煮三付葯，其人如冒狀，即感覺頭沉，勿怪，即不要怕，是以附子術並走皮內助水氣未得出，故使然。這由於附子術二葯並走皮內，助水氣，而水氣沒出，攻沖頭腦，感覺頭冒。水氣一除就沒有此情形了，法當加桂四兩，依法應加桂，因風濕在表，此本一方二法，此去桂是根據病情不同了，這是一個方子，二個方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但發汗也治小便不利，治氣上沖。利小便的葯都有桂枝，沒桂以的很少，如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯很多，桂枝治氣上沖，凡氣上沖，都誘導小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表發汗，所以必去。此時主要的一方面去濕解痹，一方面治小便自利而恢復大便硬。白朮不但利小便，還能治小便不利，如用酸棗仁也治失，也治多眠。有人說生棗仁治多眠，熟棗仁治失眠，其實不是那事，我用生棗仁也治失眠，也治多眠，只是病人因為虛而造成的用之皆可。術與苓也是一樣的，看你如何配伍，如配桂枝則利尿，配附子也利尿，但機能的陳衰，也影響到小便自利，故亦治小便利，如腎氣丸在金匱裡面就有，所以女人有腎下垂使輸尿管扭轉或拆疊，尿入膀胱受障礙，可致小便不利，用八味腎氣丸可以治就是附子的作用，能恢復肌張力，使下垂的臟器恢復正常的位置上來，所以輸尿管正常，小便必利。所以中醫辨證必須辨寒熱虛實，真正虛證的小便不利，用它行，否則有害無益。所以不能說拿哪個方治小便不利，哪個治自利等，要辨虛實，與脈與證皆有關。在此脈浮虛而數，他是一個陰證的虛證。我在用此方的時候有變化，桂枝湯治這種病是非常好的，我就把這二個方混合用，就是用整個桂枝湯就是。不是這樣的虛衰，桂枝湯整個用是可以的，然後加附術。這個治一般的關節炎相當好使，我經常這樣用，就是桂枝湯原方加附子蒼朮，這裡說其人如冒狀，這這個附子這個葯有個反應，要大量用就有眩冒的，不斷冒而且暈，甚至象喝醉酒樣，還想吐，這都是過量了，我們用此葯開始不要大量用，逐漸加量沒事的，開始用三四錢、四五錢都沒問題的。附子中毒得用到幾兩，大概七兩，可葯死人。少用沒關係的。桂枝也可以加量，疼的厲害，也可給四兩。這個在風濕、類風濕都有用的機會，以至於骨刺類的病，即骨質增生，脊椎，頸椎等，但如果是偏側痛，尤其骨質增生的有壓迫神經，不是整個疼，哪一方著重，哪一方就疼的厲害，這時要加大黃，後來要學的大黃附子瀉心湯治療一側痛。古人通過臨床所下的結論，每每都有效。大概骨質增生這類病，都是一側痛的多，加大黃不要太多，一般六克即可，最多加十克。這個很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝湯加術附加大黃。當然痹也不只是這個方子，但以這為多。有一次開會用桂枝湯加術附做一個定方治關節痛，很有效。

風濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

這個比上面那個痛還厲害，骨節疼煩，掣痛，是一種牽引痛，疼的厲害，且不能曲伸，近之則痛劇。汗出短氣，自汗出，短氣裡邊有停飲，里有停飲壓迫胃就短氣，這是金匱說的，心下有停水，厲害了心悸，微者短氣，短氣都是胃有水，小便不利，胃？就有小便不利，水不下行。此不但外面有濕，裡面也有停飲，所以非用桂枝不可，氣沖的厲害，往上，故水也不往下走。惡風，不欲去衣，前者講了雖外有熱，不欲去衣，此寒在骨也。此正是陰虛證，陰證則惡寒的厲害，這些都是屬少陰病類的。有表證，也有桂枝甘草，由於如此惡寒惡風，故加附子。甘草附子湯主之，就是桂枝甘草加附術，桂枝湯加附術，桂枝甘草加附術，桂枝去芍芍加附術，這些都在治關節痛進常用的疼的厲害，氣沖的明顯，用這個方子，桂枝甘草湯前面講過了，也解表，右四味，以水六升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，因有桂枝是要發汗的，能食，汗止，復煩者，將服五合，能食，也不出汗了，還煩，再吃五合，恐一升多者，宜服六七合為始，開始的時候用一升太重，可服六七合，逐漸增加。這個方子也比較常用。如果臨床風濕，且氣沖的厲害，小便不利，用此方比較好。以上三段都是講的風濕類的病，古人叫風濕相搏，又有外感，同時又有濕痹，古人叫它風濕相搏證。

傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。

這段很存問題，傷寒脈浮滑，浮主表熱，滑主里熱，如果太陽傷寒的癥狀，而脈浮滑，此表裡俱熱，可用白虎湯。但此證侯決不是表有熱，里有寒。里有寒怎麼用白虎湯呢？注家說法不一，有說是表有寒，里有熱，也不對，表寒也不能用石膏，且與脈也不對。寒多指邪說的，表有邪里有邪，表有邪，里有熱，總而言之，這段成問題的。從方後的說明就知道了，陳憶等謹按前篇去熱結在里，表裡俱熱者，白牙湯主之，前幾段我們講了，白虎加人蔘湯證，有這些話，說白虎湯證，熱結在里，表裡俱熱，用白虎湯。為解釋這一段，沒說白虎加人蔘，其實那是白虎加人蔘。又雲其表不解，不可與白虎湯，此因脈浮滑，表有熱，里有寒者，必表裡自差矣，這是林憶他們的按語。他說這一定是表寒里熱，是表裡二字弄反了。應該表有寒，里有熱。又陽明一證雲，在陽明篇有這麼一條：傷寒脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。如果是表有熱里有寒，決不能用石膏，用白虎，應用四逆湯。由此證明，這絕不是表有熱里有寒。……他說的這個千金翼說，白通湯主之，認為林憶說的不對，此條與陽明病那節，交互有錯誤，說白通湯那個脈應該浮遲，浮為在里，遲為里寒，說是表熱里寒是對的。那個用四逆湯不如用白通湯。可能是白通湯，白通那個葯，是乾薑、附子、蔥門，蔥門配合乾薑附子，前者解表後二者溫里，既治表邪又治里寒，四逆湯只溫里不解表。此段脈浮滑，滑定是白虎湯脈，但證沒明白。後面有「千金無是語，以為玉函經之誤」，林憶舉這個說是千金翼，是這樣說的，不對，在玉函經是這樣的，玉函經是這樣說的，他說這段應是白通湯，看看64 條的註解，玉函經此條云：傷寒脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主這，舊雲白通湯，翼雲白虎者恐非。翼去是王叔和的注。玉函經這條說脈浮滑，表熱里寒者應該用白通湯主之，但是這也是錯的，白通湯脈不應該浮滑，應該是遲了，白通湯脈浮滑呢，又不應有表熱里寒，證不對，所以這個是前後串，四逆湯那條就是後面講陽明篇，應該是白通湯，那人是脈浮遲，表熱里寒者的白通湯主之，這條條脈浮滑，應為表裡具熱，把這一段互相穿插錯誤了，把這二段弄串了，弄得白虎湯與白通湯，二個都不對。白虎湯那個表熱里寒是不對的，白通湯是四逆湯那個不對的，甚至在白通湯，我們在少陰病將講，少陰病下利與白通湯那節也錯了。

這一段要這樣體會，表裡俱熱，所以脈浮而滑，浮為表熱，滑是里熱，白虎湯不渴，這段也沒說渴，渴就加人蔘。

傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

這個脈結代脈不一定要用炙甘草湯，但是心動悸，血不足以養心，則心動悸真正的由於虛，現在由於陰虛了，可以用炙甘草湯。有些結代脈，如前面的抵當湯，脈沉結，沉脈中見結，沉脈有時停下下。所以實證裡頭有很多是瘀血證，反倒用下劑，可是實證沒有心動悸，如果心動悸相當厲害，動悸是驚恐的意思，玉函經是「驚悸」，這時炙甘草湯是有作用的。

此方是桂枝湯去芍藥，裡面有桂枝生薑大棗甘草，另加些滋陰葯啊膠、麥冬、麻仁、地黃。同時加人蔘健胃。所以生血生津液，胃要是壞了是不行的。而且方名也給我們個啟示，生地用1斤，麥冬半升都是大量，不說生地麥冬湯而說炙甘草湯，炙草不過四兩，為什麼？甘能養脾，古人認為是甘葯都是健胃的，這裡滋陰葯皆為甘葯，尤其麥冬，麥冬湯解釋有健胃作用，這方主葯是健其胃氣為本的，尤其陰分太虛了，當然也給滋陰葯，桂枝外調營衛，此方主要內滋陰津液，然後健其胃氣，這是一種治血虛，脈結代的正法，不健胃是不行的。所以遇到血虛津液虛，大滋陰把胃弄壞了，是恢復不了的。後又稱復脈湯是錯的。真正脈要是絕，那隻能用通脈四逆湯，此方復不了脈。這都是千金搞的。此方是治結代，出現間歇，復間歇可以，不是沒有了。真正到了心臟衰了，此方寒性藥用不得。後面講的通脈四逆湯就是，那隻能救胃，所謂救胃扶陽，胃氣保住一分，人生命可挽回一分，如果胃氣全完了，人就好不了，故那必配四肢厥冷，血液達不到四末，基礎在胃，胃為水谷之海。胃一點消化作用也沒有，到那時吃這葯不行，一點寒性葯也不能用。

脈按之來緩，而時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治。

脈按之來緩而時一止復來者，名曰結，這裡解釋結脈，結陰，代陰，這幾種脈。結是脈來之緩，緩不是慢，不是遲。遲而一止謂之結，故而一止謂之促，是錯了。脈按之沒力量為緩，即是太陽中風之脈，弱，脈綳的不那麼緊，脈道弛張，為緩脈，時一止復來，有時一止，馬上又來，為結。結脈，結者，繩子有結，雖有疙瘩，但前後有聯繫，疙瘩過去還是繩子，結脈問題的，正常人也可以有的，不管快慢，數中一止也叫結。又脈來動而中止，脈來不是緩而是搖動，即動脈，跳動而搖擺，為動脈，脈來不平靜，而中止，不是時一止而復來，而是終止了，中間沒有了，然後更來，但小數，脈細小而快，這個脈是最壞的，是極不整的脈，一摸脈有跳動的懷錶，然後沒了，再來非常小，且疾數無度，中有還者反動，也不是整個是終止也有時停一下也來，但來了，還是動，還是搖搖擺擺的，一陣快一陣慢，或一時搖擺，一時不搖擺，這個壞的很，所以說名曰結陰，這個在一般的脈書裡面不提的。是最虛了。脈來動而中止，同前面一樣沒了，不能自還，因而復動，比較長的時間，脈又動，名曰代陰，就這個脈沒了，而另外一種脈代替它來了，叫代陰。也是極不好的脈。現在臨床上，時一止而來為結，中止良久再來叫代，如果脈來的快慢不均，脈身跳動不已，這是怪脈，此為結陰或代陰之類的脈。結脈比較輕，代脈比較重。（47：48）……""

那麼到這呀，我們把太陽篇就講完了

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