六經辨證在臨床中如何用

我舉個例子，像吳茱萸湯，吳茱萸湯也是這樣的，這個方分別見於陽明病、少陰病和厥陰病。在陽明病篇提到：「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。」在少陰病篇他講：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」在厥陰病篇他說：「乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」那我問大家，吳茱萸湯到底是屬於哪一經的方？到底治哪一經的病？吳茱萸湯所有葯都是溫性葯，應該治寒性病，絕對不會治熱性病，那陽明病是熱性病還是寒性病啊？

所有觀點都認為陽明病是熱性病，而且是里實熱證，否則一提到陽明病就不會想到白虎湯、承氣湯之類的方。那麼在解釋陽明病篇中「吳茱萸湯」這條條文的時候，很多醫家望文生義，不敢越雷池一步，取名叫「陽明寒證」。陽明病中出現寒證，這一下就全部搞混淆了，陽明病到底是寒是熱呢？我們怎麼給陽明病下定義呢？很多人說陽明病的提綱是「胃家實」或者是陽明病「不惡寒當惡熱」，那是作為陽明病的一個提綱，但最後到了解釋具體條文的時候又馬上起了一個「陽明寒證」，陽明寒證又不屬於陽明病的提綱，那你不是自相矛盾嗎？

實際上，這個時候是患者開始是陽明病，經過不恰當的治療後轉屬太陰或者少陰病了。「食谷則嘔」看上去屬陽明，可能這個病人剛開始有發燒、汗出，不惡寒，是個陽明病，但是經過不恰當治療（寒涼葯太過）後傷及脾胃，引起中寒，出現嘔的癥狀。中焦有寒，張仲景告訴大家用吳茱萸湯治療，他轉到哪裡去了，轉到太陰去了。所以他實際上是一個太陰病。如果病情更重，轉到少陰病，出現「吐利，手足逆冷，煩躁欲死者」，也可以用吳茱萸湯治療。少陰太陰只是人體虛衰的程度不同而已。厥陰病更多的是寒熱錯雜，正邪交爭到了最緊急關頭的時候，正氣來複就轉危為安，邪氣過盛就嗚呼哀哉，一命嗚呼。這個時候出現乾嘔吐涎沫，頭痛，也可以用吳茱萸湯治療。那就是厥寒過盛，還是強調正衰的一面，表現的沒有一絲的熱象，實際還是一個吳茱萸湯證。

總體來說，吳茱萸湯既可以治太陰也可以治少陰，絕對的純虛寒證，就像四逆湯一樣，既可以治太陰也可以治少陰，與它陽氣、正氣虛衰的程度，道理是一樣的。如果我們按傳統的理解，把吳茱萸湯硬生生的理解為陽明病，治療的是「陽明寒證」，我們就很難去再對六經做一個清晰的定義。這個是我們在理解具體的條文的時候必須要保持的一個觀點，實際上它就是並病與合病，或者是經過誤治失治以後轉屬到某一條經，實際不是在這一條經上了。

實際上，在《傷寒論》中有很多這樣的條文。又比如小柴胡湯，它出現在哪一篇？小柴胡湯出現在太陽篇，但是我們有沒有誰認為小柴胡湯是太陽病的方呢？不這麼理解吧，我們從來把小柴胡湯放在少陽病篇里，認為它治的是少陽病。同理，為什麼要理解吳茱萸湯就一定是陽明病的方呢！為什麼不可以把吳茱萸湯理解為太陰病的方呢？他實際上就是太陰病的方。你不要再去造一個陽明寒證，不要去造這樣一個名詞。

所以，通過具體的《傷寒論》條文分析，我們就可以知道這些複雜的局面其實都沒有脫離六經的框架，都可以運用六經辨證來指導，用六經來涵蓋。如果是理解了這點以後，我們現在臨床中遇到的很多複雜的證侯、病機完全都可以用合病、並病來解釋。也可以用合病並病的方法來指導臨床，那就是合方。那麼的話，合病並病的臨床意義不是說沒有了，而且是更重要了。你一定要是說合病並病這些概念現在已經不常用了，沒有什麼臨床意義了。我的觀點恰恰相反，非常有意義。

我們來舉個例子。這個是女性患者，62歲，發熱一天，體溫38.6℃，伴有惡寒無汗，頭痛，咽干痛，疲倦甚，欲寐，胃納欠佳，口乾口苦，舌質略紅偏暗，苔白，脈沉細稍數。這樣的病人怎麼用六經來分析？首先，「發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。」有發熱伴惡寒絕對是發於陽經，具體而言發於太陽經，正如古人所說：「有一分惡寒，便有一分表證」。這個表證很大程度上說的就是六經的太陽。所以發熱伴惡寒，應該來說病在太陽，而且是無汗伴有頭痛，可以定位在太陽表實。但是太陽表實證應該開麻黃湯，但是這個病人能開麻黃湯嗎？麻黃湯能治口乾口苦、咽干痛及非常疲倦嗎？不能治。

麻黃湯的病人精神狀態很好，尤其是小孩會面部通紅，體溫可能會39℃以上，但小孩精神、嬉笑及玩耍一如常人，他的精神狀態不差。但是這個病人非常疲倦，想睡覺，閉著眼睛昏昏欲睡的感覺，而且脈沉細，麻黃湯能治脈沉細嗎？都不行。如果按傳統理解，這就是太陽病的一個變證，但這個病人沒有做過治療，既沒有自己買葯也沒有到醫院就診，沒有經過誤治，怎麼會出現太陽變證呢？那太陽變證該用什麼方呢？那就找不到指導依據了！用六經辨證找不到理論指導依據，就選不出合適的方了。

太陽病的變證有很多方，我們剛才談了有乾薑附子湯、麻杏石甘湯、五苓散、新加湯等等，到底選哪一個方？沒有合適的。但是我們如果用合病並病的理論來指導臨床，就會非常明確。病人非常疲倦，而且欲寐，加上脈沉細，說明已經到少陰了。為什麼到少陰呢？原文提到：「少陰之為病，脈微細，但欲寐」，這種「但欲寐」就是人非常疲倦，昏昏欲睡，想閉著眼睛，不想受干擾的狀態，所以這個時候已經進入到少陰了。進入到少陰又能解太陽表實的應該是什麼方？不是麻黃湯，而應該是麻黃附子細辛湯。

麻黃附子細辛湯原文中怎麼說的？應該是「少陰病，始得之，反發熱脈沉者。麻黃附子細辛湯主之」。為什麼說反發熱呢？很多人理解不了這個「反」字，實際上是張仲景區分三陰三陽的一個總則，「發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也」，少陰病屬於陰病，按理說三陰病應該是無熱惡寒，但是這個病人有發熱，所以張仲景在這裡加了一個反發熱。反發熱的少陰病不是真正的少陰病，實際上是太陽與少陰合病的狀態，古人也叫做太少兩感，太陽、少陰兩感其邪，太陽少陰合病，太陽少陰同時發病的狀態。此時用麻黃解太陽表邪，用附子扶助正氣，振奮少陰的元氣，所以這個時候我們可以選麻黃附子細辛湯。

對於這個病人而言我們單純用麻黃附子細辛湯能解決嗎？麻黃附子細辛湯能治療口乾口苦嗎？能治療舌質紅嗎？不能。所以這個時候還要進一步分析下去，患者有口乾口苦，咽痛，胃納欠佳，這就包含了少陽病的狀態。這個時候病人的體質非常差，病邪不但能夠迅速的越過太陽病的藩籬，而且能迅速的入里，既能入少陰，正氣又有一定的抵抗，正邪交爭，出現少陽的狀態。口苦咽干目眩就符合少陽的特點，具體可用少陽的小柴胡湯。小柴胡湯的四大主症，這裡出現了兩個。口苦咽干，往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，胃納欠佳，就是默默不欲飲食的狀態。

所以，這個病人我們分析出是太陽、少陰、少陽三經同時發病，是一個合病狀態，當然，如果口乾明顯的話，還可以辨為稍微入陽明，而且脈數也可以說是入陽明的表現之一。從這裡我們可以看出，六經中單純的某一經發病是很少見的，臨床更多見的是諸經都兼夾的複雜疾病。所以我給他處了一個什麼方呢？麻黃附子細辛湯合小柴胡湯加石膏，咽痛加桔梗，服藥1劑熱退，2劑病情全解。這個方在臨床上很常用，很多年老體弱的患者和小孩的發燒容易出現這種情況。

通過這個案例，其實我們如果很好的理解了合病並病的概念，在臨床上分析處理病人，處方用藥就會變得非常簡單的自如，更重要的是有效。當經歷了幾個類似這樣的案例後，在臨床處理病人就會非常的有自信。所以臨床實踐是檢驗理論是否正確的唯一標準。我們現在已經無法知道張仲景當初創立六經最初的意義是什麼，但是我們現在的一個標準是臨床實踐。什麼樣的理論能夠很好的解釋臨床，指導臨床，那麼這個理論相對來說是比較合理的，有效的理論。（文：歐陽衛權）

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