黃體支持——試管移植後用藥口服、打針還是塞藥好？

目前臨床常用的黃體支持藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRHa。hCG不再被推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規用藥。

目前常用的給葯途徑有肌肉注射、經陰道及口服，需要注意的是，不同給葯途徑在體內吸收和代謝過程有所不同。

黃體酮類

黃體酮是由卵巢黃體和胎盤分泌的一種天然孕激素。孕激素類藥物分為天然孕激素和合成孕激素。

黃體酮是目前用於黃體支持的主要孕激素。

●肌肉注射黃體酮

肌肉注射黃體酮為油劑型黃體酮，注射後迅速吸收，無肝臟受過效應，生物利用度高。常用劑量為20~100mg/日。

肌肉注射黃體酮的優勢包括：療效確切，價格低廉，是人類輔助生殖技術（ART）黃體支持的傳統藥物。

其劣勢包括：不良反應發生率高，可能出現過敏反應，每日肌注不方便，注射部位疼痛及刺激易形成局部硬結，甚至發生局部無菌性膿腫和坐骨神經損傷，局部硬結、無菌性膿腫的吸收恢復需要較長時間。

超聲可見雙側臀部脂肪層內多發圓形無回聲結節，邊界清晰，後方無回聲增強，具有典型的積油囊腫的特點。

●陰道用黃體酮

陰道用黃體酮是目前在ART黃體支持中，唯一一種可替代肌肉注射黃體酮的製劑。常用劑型主要有黃體酮緩釋凝膠和微粒化黃體酮膠囊。

陰道用黃體酮主要在子宮局部發揮作用，給葯後，陰道上皮細胞迅速吸收並擴散至宮頸、宮體，並完成從子宮內膜向肌層的擴散，及「子宮首過效應」，血清中孕激素濃度顯著低於肌肉注射黃體酮，可減少全身不良反應，且療效相同、使用方便、無痛苦，已成為一些國家ART黃體支持的首選方案。

常用劑量：黃體酮緩釋凝膠90mg/天；微粒化黃體酮膠囊300~800mg/天（分3~4次給予）。

臨床應用中，與肌肉注射黃體酮相比，陰道用黃體酮較肌肉注射黃體酮黃體期陰道出血發生率高，但不影響ART妊娠結局，同時補充雌激素可減少陰道出血發生率，但不改變妊娠結局。

●口服黃體酮

口服黃體酮劑型包括微粒化黃體酮膠囊和地屈孕酮，均存在首過效應，有效成分大部分經肝臟代謝分解，生物利用度低。與微粒化黃體酮膠囊相比，地屈孕酮對孕激素受體具有高度選擇性，不良反應小，口服易吸收，生物利用度較高，肝臟負荷較小更方便、耐受性更好。而且其代謝產物仍具有孕激素活性，副作用好，患者依從性好。有效劑量為10~20mg/日。

需要注意的是，口服地屈孕酮並不改變原血清孕激素水平，而且目前尚缺乏地屈孕酮在ART黃體支持中單獨應用有效性的循證醫學證據。

hCG

hCG是由胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白類激素。hCG與LH分子結構高度同源，通過作用於LH受體代替LH作用，因此具有誘發卵子成熟、引起黃素化和黃體支持的功能，卵巢黃體的存在是hCG可用於黃體支持的先決條件。

ART黃體支持中，與應用黃體酮相比，應用hCG在臨床妊娠率、持續妊娠率、出生率與流產率方面並無優勢，反而明顯增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生，並且可能干擾妊娠試驗結果，至少需停葯5~7天後再進行檢查。因此，目前hCG不再推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規用藥。

雌激素

女性體內雌激素主要有雌二醇（E2）、雌三醇（E3）及少量雌酮（E1），大部分為卵巢分泌，其中E2活性最強，最為重要。

排卵後，雌、孕激素共同作用使增生期子宮內膜向分泌期轉變，有利於胚胎的著床與植入。雌激素可增加子宮基層的血液供應，促進子宮平滑肌細胞增生，使子宮基層增厚，有利於胚胎的發育。雌激素還可增加子宮胎盤血流，促進胎盤血管形成，為胎兒提供最佳的氣體及物質交換，從而保證胎兒的正常發育。但目前對於ART助孕雌激素水平正常，甚至過高的情況下繼續添加雌激素是否有益仍存在爭議。

目前國內可用於生育相關治療的雌激素類藥物主要有戊酸雌二醇及17β雌二醇，並可經口服、陰道及經皮3種不同方式給葯。

口服給葯吸收迅速而且完全，用藥方便，但存在肝臟首過效應，影響生物利用率。陰道給葯無肝臟首過效應，但戊酸雌二醇經陰道給葯吸收少，推薦經陰道給葯。經皮給葯避免了口服藥物的肝臟首過效應或加重肝臟負荷。

目前，雌激素的黃體支持作用仍存在爭議，對於高齡患者，需警惕血栓形成風險。大劑量使用時，有肝功能異常的報道。

GnRHa

GnRHa作為黃體支持輔助用藥的有效性仍存在爭議，且作用機制尚不完全清楚。目前認為GnRHa可促進下丘腦垂體分泌LH作用於黃體，促進雌、孕激素的分泌，進而促進胚胎的種植與發育。GnRHa用於黃體支持不增加OHSS發生風險，更接近自然周期，但採用長效長方案降調節等垂體功能受抑制的患者不適用。

目前常用的藥物有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。

黃體支持過程中，需要監測血清hCG水平以助判斷絨毛活性，行超聲監測胚胎髮育情況，而不需要監測血清孕酮水平及其變化。

臨床中最常用的藥物為孕激素類藥物，包括肌肉注射、陰道用藥及口服等劑型。肌肉注射黃體酮為傳統用藥，療效可靠，價格便宜，應用普遍。

陰道用黃體酮與肌肉注射黃體酮比較，黃體支持效果無差異，而且避免了肌肉注射帶來的不便及副反應。

口服黃體酮在取卵周期應用黃體支持作用相當對不足，不推薦單獨應用。

黃體支持一般推薦在取卵後即開始，最晚不超過移植日。待確認宮內妊娠後，可逐步減量至妊娠10~12周停葯。由於不是所有黃體支持藥物都能表現為血清孕激素水平升高，因此用藥過程中，需要監測血清hCG水平以助判斷絨毛活性，行超聲監測胚胎髮育情況，而不需要監測血清孕酮水平及其變化。

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