美國結直腸外科醫師學會便秘臨床診治指南

作者：邵萬金

文章來源：中華胃腸外科雜誌，2016,19(12)

美國結直腸外科醫師學會致力於推動結腸直腸肛門疾病和功能障礙的研究、預防和治療，向患者提供優質醫療。臨床實踐指南委員會由學會富有經驗的結直腸外科專家組成，成立該委員會旨在引領國際為治療結直腸肛門相關疾病提供優質醫療，根據可獲得的最佳證據制定臨床實踐指南。指南的內容具有包容性，而不是規定性的。

指南的目的是為臨床決策提供有幫助的信息，而不是規定具體的治療方法。指南旨在幫助所有執業醫師、衛生工作者和希望了解指南中所包含的相關疾病治療的患者。應認識到這些指南沒有囊括所有的治療方法，也並不排除可獲得相同療效的其他治療方法。醫生必須根據每個患者的具體情況最終決定採用適合患者的具體治療方法。

一、問題說明

便秘是一種良性疾病，會嚴重影響生活質量。在調查的人群中，便秘的患病率預計高達30%，尤其女性、非白種人、>65歲和社會經濟地位較低者患病率較高。便秘的特徵是結腸蠕動與排便過程出現功能障礙。功能性便秘的羅馬Ⅲ標準認為，在≥25 %的患者中出現至少下列兩種癥狀：排便費力、塊狀便或硬便、排便不盡感、肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手助排便、每周無輔助排便少於3次。這些標準包括3種常見的便秘亞型：結腸無力或慢傳輸型便秘、正常傳輸型便秘和盆底或排便功能障礙。

但實際上，很多患者具有一種便秘亞型以上的癥狀和便秘為主的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。便秘的病因是多因素的，包括外在的因素，如飲食、藥物、代謝或神經系統疾病、心理社會問題、以及上述內源性因素。便秘癥狀的性質和嚴重程度各有不同，需針對患者進行個體化的評價和治療。便秘常由初診醫生和消化科醫生進行治療，結直腸外科醫生則通常處理較複雜的病例。常需多學科的合作以達到最佳的治療效果。

二、方法學

該指南是美國結直腸外科醫師學會2007發表的便秘治療指南的更新版，有序檢索了2015年6月以前的MEDLINE、PubMed和Cochrane系統回顧資料庫的文獻。關鍵片語合包括便秘、排便梗阻、慢傳輸、手術、直腸前突、直腸內套疊、盆底協調障礙、失弛緩、反常的恥骨直腸肌收縮、巨結腸、巨直腸以及相關文章。

同時還直接檢索了主要文章包含的參考文獻。主要作者回顧了所有的英文文獻、成人便秘的研究、系統回顧與薈萃分析。由主要作者提出推薦內容並經臨床指南委員會全體審議。使用推薦等級標準、評估、發展與評價系統（表1）形成最後的推薦等級，並獲得臨床指南委員會全體批准。

三、便秘的評價

1.便秘患者應作指向性的病史和體格檢查：

推薦等級：基於低或很低質量證據，1C

雖然便秘是良性疾病，但徹底的病史與體格檢查能幫助明確便秘的病因是不是危及生命的嚴重疾病。對於主訴有直腸出血、排便直徑改變、血便、體質量下降、貧血或有結直腸癌家族史的患者應進行評估，排除結直腸惡性腫瘤引起的排便梗阻。

此外，仔細詢問病史可發現一些行為的改變，例如飲食、脫水或行動障礙以及服用可能會導致便秘的藥物。常見引起便秘的藥物包括阿片類藥物、抗抑鬱葯、抗膽鹼能葯、鈣通道阻滯劑和鈣補充劑，可能需要停葯或調整用藥。患者可能還患有相關或未診斷的精神疾病、神經系統疾病或內分泌疾病，需對這些疾病進行治療以緩解便秘癥狀。

最後，癥狀的仔細評估有助於區分便秘亞型。排便次數少和糞便硬的病例患結腸無力的可能性較大，而有排便不盡感和排便費力的病例患盆底功能障礙的可能性大。出現腹痛癥狀可提示IBS。但僅有病史不足以明確診斷，因為許多患者具有1種便秘亞型以上的癥狀。

體格檢查應包括腹部和肛門直腸。腹部一般無觸痛，但會有明顯的腹脹或觸診不適。外部的肛腸檢查包括評價肛門鬆弛和閉合、排便污褲或肛門表皮脫落、痔、直腸全層或黏膜脫垂以及肛裂。直腸指檢可顯示與便秘相關的肛門括約肌高張力、增加收縮壓較差、恥骨直腸肌反常收縮、直腸前突、肛門直腸腫塊、狹窄或糞便嵌塞。

特別是應進行蹲位用力努掙模仿排便動作，可以診斷直腸前突、脫垂、盆底下降或恥骨直腸肌功能障礙。肛門鏡或硬質直腸鏡檢查可有助於診斷內痔、直腸炎或腫塊，儘管不是必須的。女性患者還應評價陰道內是否有直腸前突和膀胱膨出。

2.評估便秘性質、嚴重程度和對生活質量影響的有效方法可用作便秘醫學評價的一部分：

推薦等級：根據低質量或很低質量證據弱推薦，2C

評估便秘的嚴重程度及其對生活質量影響的客觀指標可幫助醫護人員決定療程或是否需要作更多的診斷性檢查。儘管羅馬標準可用於確診便秘及其亞型，但無法評估便秘的嚴重程度。已研究出多種專門用於評估便秘的方法，具有各種心理測試特性。這些指標包括便秘評估量表、便秘評分系統、患者便秘癥狀調查問卷評估、Knowles-eccersley-scott癥狀評分、Garrigues調查問卷、中國便秘調查問卷和便秘嚴重度評價量表。

其他方法評估所有腸道功能，並結合肛門失禁評分或專門評價便秘的某一亞型，如排便梗阻。所有這些評估方法的目的就是要研究出用於對疾病基線癥狀的嚴重程度進行分類的簡易方法，並用於評價隨訪期間的治療效果。

3.便秘患者未出現警報癥狀、無篩查推薦或其他嚴重合併症，無需作血常規檢查、放射學檢查或內鏡檢查：

推薦等級：根據低質量或很低質量證據強烈推薦，1C

便秘的診斷性檢查應考慮可能與便秘有關的其他疾病，例如結直腸癌或內分泌疾病。血檢可明確貧血、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進或糖尿病，但並非專門用於評估便秘。根據患者、麻醉或手術特異性風險分層，一些患者需要作選擇性實驗室檢查。

同樣影像學檢查如CT檢查可顯示結腸擴張或糞便瀦留，但不一定顯示解剖學異常或梗阻，除非患者主訴這些疑似癥狀。如果患者符合普查指南或出現其他相關癥狀，例如便血、體質量下降>10磅、貧血或血便，建議行結腸鏡等進一步檢查。

4.肛門直腸生理學與結腸傳輸檢查可有助於明確頑固性便秘患者潛在的病因：

推薦等級：根據低質量證據強烈推薦，1C

對於那些補充纖維素和應用滲透性瀉藥等基礎治療無效且沒有發現其他病因的患者，需作進一步檢查。對於排便障礙性疾病最好作肛門直腸生理學檢查進行評估，例如盆底功能障礙、盆底運動失調、失弛緩、排便梗阻或出口梗阻。包括用肛門直腸測壓測量靜息壓與收縮壓，直腸容量感覺值的測量、直腸肛門抑制反射和球囊逼出試驗。

應用肌電圖（electromyogram，EMG）評估恥骨直腸肌鬆弛。典型的表現包括內括約肌高張力、收縮壓增量較差、直腸感覺遲鈍、恥骨直腸肌反常收縮或反常鬆弛、球囊逼出試驗缺失。但並非需要所有這些異常表現來診斷盆底功能障礙，任何單項檢查也無法確診。

有證據表明，球囊逼出試驗結果不一定能診斷排便梗阻。先天性巨結腸患者直腸肛門抑制反射表現特異性缺失。如果這些表現正常，則應用不透射線標誌物、閃爍掃描法或無線移動膠囊進行結腸傳輸試驗。不透射線標誌物是最常用的，方便易行且價格低廉。

5.排糞造影、MRI排糞造影或經會陰超聲排糞造影可有助於確定與排糞梗阻有關的解剖學異常：

推薦等級：根據低質量證據強烈推薦，1C

如果肛門直腸生理學檢查無法診斷排便功能障礙，則可應用排糞造影等其他影像學檢查來確定與便秘有關的解剖學異常，如直腸前突、腸疝、直腸內套疊或脫垂。

最近一項630例慢性便秘患者的回顧性調查發現，90.9%患者存在排糞造影異常。排糞造影或動態膀胱陰道直腸三重造影需要使用專門的熒光檢查設備，使患者暴露於電離輻射，並感到不適和尷尬。但該檢查能清晰地看到後盆解剖學缺陷和盆底功能狀況。MRI排糞造影可消除輻射暴露，還可顯示可能有異常的前盆器官（膀胱及陰道）。MRI的主要缺點在於費用高，患者需要採取仰卧位，無法模擬正常的排便姿勢。

據報道，經會陰超聲、經會陰超聲排糞造影和3D肛門直腸/陰道超聲檢查均可評估盆底功能，且對盆底異常具有高度特異性和敏感性，但由於技術尚未普及和操作者缺乏經驗，限制了這些技術的使用。

四、便秘的非手術治療

1.癥狀性便秘的初始治療為調節飲食，包括補充纖維素與液體：

推薦等級：根據中等質量證據強烈推薦，1B

調節飲食，增加水和纖維素攝入是很重要的治療便秘的一線方法。在進行盆底功能與結腸動力功能檢查前先調節飲食。通過增加富含纖維素食物的攝入補充膳食纖維，該溫和的策略可以替代瀉藥和灌腸。59% ~ 80%慢性特發性老年便秘患者補充膳食纖維後可停用瀉藥，同時能增加體質量和改善身體狀況。

對於慢性特發性便秘患者，即使是盆底出口梗阻性便秘，適當增加膳食纖維攝入可增加排便頻次和糞便團塊，是安全方便的可替代瀉藥的方法。但80%的結腸慢傳輸患者和63%的具有排便障礙和出口梗阻患者增加膳食纖維攝入無效，而85%沒有明顯異常的便秘患者在增加膳食纖維攝入後癥狀會改善或消失。

一項系統回顧了納入了2011年後的6項隨機對照試驗，這6項RCT研究比較了成人慢性特發性便秘患者纖維素攝入組與安慰劑組或無治療組的療效，分析可溶性和不可溶性纖維素補充劑治療慢性特發性便秘的療效。但未進行正式的薈萃分析，主要是因為不同研究之間的方法學差異。

與安慰劑相比，補充可溶性纖維可改善總體癥狀（86.5%比47.4%）、排便費力（55.6%比28.6%）、排便疼痛、糞便質地與每周排便的平均次數（治療後為每周排便3.8次，基線癥狀為每周2.9次），還可縮短排便間隔天數。

2.滲透性瀉藥，如聚乙二醇和乳果糖，可用於治療慢性便秘：

推薦等級：根據中等質量證據強烈推薦，1B

乳果糖和聚乙二醇是常用的滲透性瀉藥，治療慢性便秘是安全有效的。一項最近的Cochrane系統回顧評價了乳果糖或聚乙二醇治療慢性便秘和糞便嵌塞的療效。該薈萃分析納入了10項隨機對照試驗，比較了乳果糖和聚乙二醇治療慢性便秘的結果，發現表明聚乙二醇在每周排便次數、糞便形狀、腹痛緩解及其他藥物的需求方面要優於乳果糖。作者認為應優先使用聚乙二醇治療慢性便秘。

3.刺激性瀉藥的應用，如比沙可啶，在短期內作為二線藥物治療慢性便秘是合理的：

推薦等級：根據中等質量證據強烈推薦，1B

只有少數嚴格進行的研究評估刺激性瀉藥治療便秘的療效。英國一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究觀察了按照羅馬Ⅲ標準診斷的慢性便秘患者口服比沙可啶片治療4周的療效與安全性。將患者按2∶1的比例隨機分入10 mg比沙可啶組（247例）或安慰劑組（121例），每天服藥一次，共治療4周。患者每天使用電子日記記錄有關便秘的信息。

治療期間，比沙可啶組每周完全自發排便次數自1.1 ± 0.1次增至5.2 ± 0.3次，安慰劑組自1.1 ± 0.1次增加到1.9 ± 0.3次。與基線資料相比，比沙可啶治療組患者便秘生活質量評分以及所有分級評分較安慰劑組有明顯改善並有顯著差異。

作者認為，口服比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的。但應用刺激性瀉藥的長期療效未作評估，還缺少其他常用藥物治療慢性便秘的數據，包括鎂奶、番瀉葉和其它糞便軟化劑。

4.當飲食調節和應用滲透性瀉劑和刺激性瀉劑均無效時，可考慮應用便秘新葯，如蘆比前列酮和利那洛肽：

推薦分級：基於中等質量證據弱推薦，2B

蘆比前列酮（Amitiza）是腸道2型氯離子通道激動劑，可增加腸道液體分泌，改善小腸傳輸與糞便通過。美國食品藥品監督管理局（FDA）已批准蘆比前列酮用於治療成人慢性便秘、成人慢性非癌性疼痛使用阿片類藥物引起的便秘、以及18歲以上女性便秘型腸易激綜合征。

利那洛肽（Linzess），一種強效鳥苷酸環化酶激動劑，是一種治療性多肽，在美國已獲准用於治療便秘型腸易激綜合征和慢性特發性便秘。臨床前期研究顯示，利那洛肽可降低內髒的高敏感性，Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗也顯示，利那洛肽可改善便秘型腸易激綜合征的腹痛與便秘癥狀。

新藥物如elobixibat（一種迴腸膽汁酸轉運抑製劑，可促進自發排便和自發排便次數，用於治療慢性便秘和便秘型IBS）、普蘆卡必利（一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，可縮短正常人和便秘患者的結腸運輸時間）和plecanatide（另一種強效鳥苷酸環化酶激動劑，促進腸道分泌和腸道蠕動），目前正處於研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長期的結果和隨訪，有待美國食品藥品監督管理局的正式批准。

5.生物反饋是癥狀性盆底功能失調的一線治療方法：

推薦等級：根據中等質量證據強烈推薦，1B

生物反饋治療可幫助便秘與排便失調的患者排便。一項前瞻性隨機研究納入了77例慢性便秘與排便失調患者（69例女性），比較了給予生物反饋治療（測壓協助肛門鬆弛、肌肉協調與模擬排便生物反饋訓練）與假生物反饋治療或標準治療（飲食、鍛煉與瀉藥）的療效。

觀察基線資料與治療3個月後的結果，根據肛門直腸測壓、球囊逼出試驗和結腸運輸試驗評估生理變化，並用視覺模擬評分和前瞻性糞便日記記錄癥狀變化與糞便特徵。生物反饋治療組患者盆底肌協調障礙更有可能得到恢復、改善排便指數、縮短球囊逼出時間。生物反饋組或標準治療組可改善結腸傳輸時間，但假生物反饋治療組無效。生物反饋治療可增加完全自發性排便次數，減少手輔排便，並提高總的排便滿意度。

該研究顯示生物反饋治療可改善便秘癥狀和盆底肌失調患者的排便功能。如果治療前存在高便秘癥狀評分、高直腸感覺閾值和結腸運輸時間延遲，則盆底肌失調的便秘患者生物反饋治療效果差。有無腸易激綜合征並不會影響生物反饋治療便秘的成功率。

五、便秘的手術治療

1.難治性結腸慢運輸型便秘患者可從經腹全結腸切除與迴腸直腸吻合術中獲益：

推薦等級：基於低質量證據的強烈推薦，1C

相對於節段性結腸切除術治療慢運輸型便秘的失敗率高達100%，與盆底出口梗阻或功能性問題無關的難治性結腸慢運輸型便秘患者行經腹全結腸切除和迴腸直腸吻合術（TAC-IRA）後，臨床改善率50%~100%。TAC-IRA術後的併發症包括吻合口瘺（1%~11%）、腸梗阻（8% ~ 33%）和延遲的術後腸梗阻（24%）。腹腔鏡TAC-IRA也獲得了較好療效。

儘管TAC-IRA可改善慢傳輸型便秘，但患者可能出現腹瀉、腹痛、大便失禁和複發性便秘。17例慢傳輸型便秘患者行TAC-IRA手術後的長期隨訪結果顯示，癥狀包括腹痛（41%）、腹脹（65%）、需輔助排便（29%），氣體或液體失禁（47%）、生活質量評分（醫學結果研究簡表36）低於普通人群。

另一項75例的長期隨訪結果也觀察到類似表現，46%的患者有腹瀉，與腹痛、腹瀉與肛門失禁有關的胃腸道生活質量評分較低。儘管如此，仍有90%以上的患者願意再次行TAC-IRA手術治療便秘。

還有幾種替代性手術可治療慢傳輸型便秘，如開腹或腹腔鏡次全結腸切除盲腸直腸側側吻合術和逆蠕動盲直腸吻合術。這些手術的療效與TAC-IRA手術相比尚不清楚。次全結腸切除盲直腸吻合術更著重排便梗阻的治療，由於保留了回盲瓣，可以減少腹瀉。

多組資料顯示，行開腹或腹腔鏡盲腸直腸側側吻合術（金陵手術）的成功率高。一項117例行該手術的回顧性研顯示術後1個月Cleveland Clinic Florida便秘評分顯著降低，並可維持到術後48個月，同時術後胃腸道生活質量評分也顯著改善，患者的滿意度顯著提高。

同樣，行開放式或腹腔鏡次全結腸切除和逆蠕動盲直腸吻合術具有較好的短期療效，術後功能恢復較好，平均每天的排便次數為4.8±7.5次，有較好的滿意度，78%患者稱會再次接受該手術。逆蠕動盲直腸吻合術後的生活質量與TAC-IRA手術相當。

一項回顧性研究對次全結腸切除逆蠕動盲直腸吻合術的手術方式（腹腔鏡比開腹）作了比較，雖然功能恢復的結果相當，但腹腔鏡手術併發症少。次全結腸切除盲直腸吻合術與迴腸乙狀結腸吻合術回顧性比較研究顯示，行盲直腸吻合術後便秘持續存在更常見，患者的滿意度也較低（75%比93%）。雖然沒有長期的結果，有少數研究報道了盲腸直腸吻合術或迴腸直腸吻合術等各種結腸旁路手術治療慢運輸型便秘。

2.難治性慢運輸型便秘伴盆底出口梗阻或功能障礙患者在行TAC-IRA手術前常需要治療盆底功能障礙，要根據患癥狀實施個體化治療：

推薦等級：基於低質量證據的弱推薦，2C

全面的便秘檢查包括排糞造影、結腸運輸試驗與肛門直腸生理學檢查，可幫助鑒別腸易激綜合征和正常傳輸型便秘，而這些患者不可能從手術獲益，同時對慢運輸型便秘、出口梗阻、功能障礙和（或）其它盆底疾病作出鑒別診斷。慢運輸型便秘患者應評估是否合併有出口梗阻或功能障礙，其他治療對這些患者有益。

一般來說，慢運輸型便秘與盆底協調障礙患者應在行次全結腸切除術前作生物反饋治療，因為這類患者行TAC-IRA手術治療後的便秘複發率較高，患者滿意度較低。如果排糞造影顯示，慢運輸型便秘伴有直腸內套疊或不能排空的直腸前突或腸疝，應推薦患者先行修復出口梗阻，然後再行或同時作TAC-IRA手術。

3.對於直腸前突引起的出口梗阻癥狀明顯的患者，在治療引起排便梗阻的其它合併功能性病因後，可考慮手術修復：

推薦等級：基於中等質量證據的強烈推薦，1B

有出口梗阻癥狀的患者（如壓迫陰道或直腸手助排便、直腸壺腹排空困難和排糞造影顯示直腸前突內造影劑滯留）應用經陰道修補、經肛修補、或經會陰修補治療直腸前突並獲得了好的效果。另一個手術指征就是直腸前突病人有癥狀，前突大小>4 cm。

應用合成材料或生物補片修補直腸前突，尤其是經陰道或經會陰修補，有使用補片後出現侵腐性的報道。應用皮膚同種移植物和豬膠原基質修補直腸前突也取得了類似的效果。現在還不清楚追加補片或生物材料是否顯著改善複發率和術後功能，尤其是經陰道修補，儘管經會陰修補有一定的療效。

經陰道修補直腸前突相對暴露好，容易暴露盆內筋膜和提肛肌，維護直腸壁的完整性，從而減少感染和瘺的併發症。最近有研究報道，利用解剖學缺損修復的方法作經陰道的直腸前突修補，橫向縫合直腸陰道缺損，短期結果顯示，80%以上的患者便秘癥狀得到改善，手輔排便或手托會陰排便減少，並且複發率低。

Sand等對應用傳統非解剖學修補（183例）和解剖學缺損部位修補（124例）兩種方法作經陰道直腸前突修補進行了回顧性研究，術後隨訪≥1年，發現缺損部位修補後的解剖學複發率要高於傳統方法，但兩種方法修補後的性交痛或腸道癥狀沒有差異。

一項納入100多例患者的隨機研究對傳統的非解剖學經陰道修補與缺損部位經陰道修補（結合或不結合補片增強），經1年隨訪後發現，3組間在解剖學治癒率、功能失敗（總體的15%）、性功能改善和性交痛方面差異無統計學意義。

Sand等報道132例女性患者作標準的經陰道直腸前突修補或用Polyglactin 910補片（一種強生薇喬可吸收補片）作加強修補，隨訪1年發現兩組的複發率差異無統計學意義。最近Sung等進行一項隨機對照研究，將137例經陰道直腸前突修補患者隨機分入豬黏膜下層補片組或不用補片組，結果發現術後1年的解剖學失敗、陰道膨出或便秘癥狀沒有差異。

從理論上講，經肛直腸前突修補與經陰道修補相比，具有性功能障礙與排便功能障礙更少的優點，還能同時解決50%的患者便秘得到改善。

經會陰修補作經球海綿體肌與會陰橫肌的橫向切口，然後沿肛門外括約肌與陰道黏膜界面分離至Douglas窩，並沿分離的長度置入補片，行提肛肌摺疊，並閉合陰道黏膜。這種方法尤其適用於有癥狀的直腸前突伴有括約肌缺損引起的大便失禁患者，因為該方法可同時行括約肌成形術或提肛肌成形術。

Ayabaca等觀察到74%的患者（25/34）大便失禁得到改善，中位隨訪期48個月。至少有1個病例系列報道的應用人工合成補片行經會陰修補，手助排便或手托會陰排便減少，排糞造影顯示改善。

一些前瞻性研究評估了不同方法的療效。經直腸與經陰道修補直腸前突比較，兩組併發症的發生率相同。所有病例中，54%的患者出現術後便秘，34%出現排氣、液體和大便失禁，22%出現性功能障礙。

最近一項小規模前瞻性研究對30例患者作經陰道修補與經直腸修補進行了比較，研究顯示，手術後12個月出口梗阻癥狀均得到改善（93%比73%），兩組病例均沒有發生性交痛，經陰道修補組的複發率更低（7%比40%）。

4.由於併發症發生率較高，一般不推薦經肛吻合器修補治療直腸前突與直腸內套疊：

推薦等級：基於中等質量證據的弱推薦，2B

有多種經肛吻合器技術修補直腸前突和直腸內套疊。早期研究顯示，這些方法能改善排空功能，但只有少量研究對經肛吻合器直腸前突修補與其他傳統方法進行了比較，並且長期療效不一致。有的病例系列報道還報告了術後併發症，包括疼痛、急便感、肛門失禁、便秘、直腸憩室、腹膜後氣腫和出血以及直腸陰道瘺。經肛吻合器修補術後常出現直腸痛，至少部分病例與殘留吻合釘產生的炎性反應有關。

經肛門吻合器直腸切除術（STARR）的滿意度比較高，可達64%~86%，術後併發症發生率為7%，急便感和直腸敏感性11%~25%。一項前瞻性、多中心研究對90例STARR手術患者進行了1年隨訪，患者所有的便秘癥狀均得到改善，未加重大便失禁的癥狀。該研究未發生性交痛，17.8%的患者出現急便感，8.7%的患者出現排氣失禁。

一個系列研究報道了344例患者長期隨訪的結果（中位隨訪期81個月），其中81%的患者很滿意，所有患者經長期隨訪均急便感消失。相反，多項中期研究（中位隨訪時間為39~42個月）顯示，隨著隨訪時間延長癥狀複發率上升，其中包括一項研究也顯示在術後18個月以後癥狀加重和生活質量評分持續下降。

5.癥狀嚴重的排便梗阻患者在非手術治療失敗後可考慮直腸內套疊手術修補：

推薦等級：基於低質量證據的弱推薦，2C

直腸內套疊（直腸內脫垂）引起出口梗阻有多種治療方法，包括應用不同技術的直腸固定術、Delorme手術和Ripstein手術。雖然手術修補可解決解剖學異常，如排糞造影顯示的直腸潰瘍或直腸內脫垂內套疊，但很多修補手術可能不會改善甚至還可能惡化患者術後的功能。而且，有近一半的患者未經手術也能達到功能的改善。儘管只有少數的研究，也沒有對不同手術作直接的比較，故還缺少功能結果的數據。腹側直腸固定術的病例系列報道顯示出較好的療效。

腹側直腸固定術治療直腸內套疊，便秘的改善率為80%~95%，新發便秘最少，複發率大約為5%。40例直腸內套疊患者的病例系列報道應用腹側補片直腸固定術，未行乙狀結腸切除術（平均隨訪期38個月），65%的患者自我評估為"治癒"，33%的患者為"改善"，同時伴有大便失禁癥狀的顯著改善。

6.對於選擇性並有強烈願望的難治性慢性便秘患者，行闌尾造口術或盲腸造口術進行結腸順行灌洗是有效的便秘治療策略，但並不是常用替代性策略：

推薦等級：基於低質量證據的弱推薦，2C

儘管順行結腸灌洗最常用於兒童便秘與大便失禁的治療，也可用於治療成人神經源性便秘（脊柱裂和脊髓病變）和慢運輸型便秘或排便梗阻。為實施順行灌洗治療，最常用闌尾作為結腸灌洗通道，儘管也可行盲腸插管造口。順行結腸灌腸的主要缺點是手術併發症的發生率高，23%~100%的病例發生通道狹窄。大多數狹窄可以修復，儘管部分狹窄需要去除通道。有證據推薦留置導管可降低狹窄的發生率。

45例便秘患者的病例系列研究報告顯示，在灌洗通道中留置導管可以避免需要手術修復的狹窄。雖然1/3的患者順行灌洗失敗，但有65%的持續灌洗的患者達到了滿意的的效果。只能說是技術的成功，還缺少便秘改善的客觀數據。Lees等報告37例患者，中位隨訪36個月，有47%患者術後灌洗通道功能正常，88%的患者至少需要作一次修復。

在大多數病例系列報道中，約50%的患者在最近的隨訪中仍使用灌洗通道。除技術問題以外，患者的依從性也起了關鍵作用，多數系列研究報道，大量通道功能良好的患者選擇不再繼續順行灌洗。Hirst等報告了最好的功能結果，65%的患者排便感到主觀改善。雖然該研究代表了一組最佳病例，但卻有25%的患者失訪。有限的證據認為，一些有強烈願望的便秘患者可選擇該方法，尤其對治療神經源性便秘患者的成功率最高。

7.如果保守治療失敗，骶神經刺激是治療慢性便秘的有效方法，並成功用於周圍神經的檢查和評價；但美國食品與藥品管理局目前還未批准用於慢性便秘的治療：

推薦等級：基於中等質量證據的弱推薦，2B

在美國以外的國家，骶神經刺激（SNM）已用於慢性便秘的治療，包括慢運輸型或出口梗阻型便秘。周圍神經試驗性刺激的成功率為42%~100%，而大宗的多中心病例系列研究報告系統完全植入率為73%。

兩項雙盲交叉研究表明，骶神經刺激設備開啟後能成功排便的患者比例和Wexner便秘評分與設備關閉相比有顯著改善。兩項大規模的前瞻性研究也顯示最長隨訪期的Cleveland Clinic便秘評分得到改善，從18降至10。

Kamm等的研究也顯示經骶神經刺激治療後，腸道功能的可視模擬評分從基線8分提高至66分（0代表功能最差，100代表功能最好）。上述研究均包括慢運輸型便秘和出口功能障礙型便秘。儘管兩組患者均可從治療臨床獲益，但研究並未分別報告兩組的有效率。

Ratto等的一項研究報告，平均隨訪51個月，47%的植入患者能維持Cleveland Clinic便秘評分≥50%的改善，但排便梗阻型便秘改善更好。Graf等的另一項研究顯示，僅有11%患者便秘改善維持24個月。

最近進行的一項雙盲、隨機、交叉研究評價了SNM治療慢運輸型便秘的療效。為期18個月的研究比較了SNM組與假治療組，治療成功定義為3周中有兩周以上（≥2周）、每周有2 d以上（> 2 d）有排便並有完全排空感。

研究共納入59例患者。接受SNM治療組與假治療組相比，成功率的差異無統計學意義。但在植入試驗性刺激期，僅有28%患者有陽性反應，無論植入試驗性刺激是否成功，所有患者均納入研究 。

儘管現有證據認為SNM治療慢性便秘是有效的，但大多數已發表的研究未設置對照組，未與其它治療方法進行比較。這些研究對便秘還沒有統一的定義，也沒有統一的評價便秘改善的方法。還需要證據來確定試驗性刺激成功的標準、試驗性刺激失敗的患者是否應植入永久性骶神經刺激器；還應確定用於評價永久性骶神經刺激成功的標準，並說明與其它治療方法相比哪些患者可以從骶神經刺激治療獲益。

8.一般不建議直腸完全切除術和迴腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）：

建議分級：根據低質量證據，弱建議2C

關於直腸切除術與IPAA治療頑固性便秘的文獻較少。文獻報道，所有患者接受現有方案治療均失敗，考慮IPAA作為最後方案，如果失敗再行永久性造口術。大多數患者已接受過腹部結腸切除術與迴腸直腸吻合術。雖然病例報道納入了慢傳輸型便秘患者與巨直腸患者，但排除了所有先天性巨結腸患者，這些患者的肛門測壓或全層直腸活檢顯示直腸肛門抑制反射正常。現有文獻一致報道患者接受手術後，每天排糞2~8次。

一項研究顯示，治療後的運動功能、社交功能和疼痛等Rand健康調查指數與術前基線指數相比實現了客觀改善。但這些患者出現了較多併發症，0~50%的患者因便秘複發或持續性疼痛需要囊切除術。現有文獻並未證明在臨床獲益不明的情況下，IPAA會產生併發症風險。考慮該方案前，應先嘗試其他方案，並充分諮詢患者。

9.現有頑固性便秘治療方案治療失敗或無法治療的患者應考慮排便改道與迴腸造口術或結腸造口術：

建議分級：根據低質量證據，強烈建議1C

其他現有治療方案失敗的患者可考慮永久性造口術作為最後方案。大多數文獻中使用的是迴腸造口術。在研究中的24例患者中，96%患者接受迴腸造口術可緩解便秘。應綜合考慮成功緩解便秘與慢性併發症風險，例如脫水、造口旁疝和造口回縮。但支持這種情況下使用分流結腸造口術的證據較少。Stabile等用分流乙狀結腸造口術治療了8例頑固性便秘伴慢性結腸或直腸擴張的患者。

其中100%（6/6）直腸乙狀結腸擴張患者接受結腸造口術後的癥狀改善，但1例患者最終無法耐受造口，2例整個結腸擴張的患者接受結腸造口術後無獲益。對於其他現有方案失敗的患者，可考慮永久性造口術作為替代方案。

參考文獻【略】

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