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臨床危重症之——上消化道大出血

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2015年10月的一個周五,下午17:23左右,當值白班,無新入院患者,病危、病重患者均病情平穩,病房平靜,醫療工作處理完畢,正準備寫交班記錄。窗外幾縷夕陽照在辦公室窗檯的蘭花上,一絲溫暖與祥和,心中暗自慶幸班上平穩,計劃美好周末時光。

「噔、噔、噔」,急促的幾聲腳步後,突然,病房中傳來護士急切的呼喚「值班醫生!!」。心中一驚,迅速放下筆,抓起聽診器,衝出值班室,迎面見一男青年蜷卧在走廊地面,面色煞白,雙目無神,呼吸急促,嘴角散見血跡,不遠處一大灘暗紅色液體,可見凝血塊。值班護士緊急報告,住院患者17床,走廊散步中突然暈倒,嘔血,小便失禁。

多年臨床工作第一反應,上消化道出血,估計量約600ml,和護士將患者平穩抬上搶救床,搬動過程中,明顯感覺患者皮膚潮冷,汗出明顯,觸摸頸動脈搏動加快,暗自心驚,注意失血性休克。立即予以床旁心電監測,開放靜脈通路,監測儀顯示血壓80/54mmHg,心率140次/分,血氧飽和度93%,結合患者潰瘍病史,考慮消化性潰瘍伴上消化道大出血,失血性休克可能,囑患者禁食,平卧,頭偏向一側,予以泮托拉唑、奧曲肽、止血敏、雲南白藥膠囊及補液治療;聯繫輸血科備血,並急查電解質,血常規,凝血全套,輸血四項,乙肝六項與ABO血型;約請消化內鏡室、ICU急會診,密切觀察生命體征;注意有無再出血,避免呼吸道窒息與誤吸。5分鐘後患者再次出現嘔血,嘔吐鮮血及血凝塊約300ml,精神萎靡,神志淡漠,馬上置入胃管,注射器抽出為鮮紅色血液,心驚「活動性出血!」。

聯合消化內鏡,ICU及我科多學科搶救,開放四路靜脈通路,按照大失血情況緊急啟動MTP(大量輸血治療預案,包括去白細胞紅細胞懸液,新鮮冰凍血漿,冷沉澱按比例、分批進行輸注)。去甲腎上腺素+凝血酶持續靜脈給葯,觀察病情,患者活動性出血及失血情況無明顯變化。

20分鐘後,患者大汗淋漓,心率再次上升,血壓下降,經麻醉科協作,開放深靜脈通路,加大補液量及成分輸血。臨床考慮內科保守治療效果不佳,與家屬約談急診胃鏡和外科治療。患者家屬選擇胃鏡治療,內鏡進去後至十二指腸球部後壁大彎處(快要進入降部轉彎處)可見一血管如鬆開的閥門噴射樣往外冒血,周圍一片「血海」。內鏡醫生運用多方式止血治療,局部使用了雲南白藥、立止血、去甲腎上腺素、組織黏合劑綜合治療,慢慢出血病灶終成一片「廢墟」,血止住了!患者前後共輸注2200ml血液成分!由內鏡室送回病房,繼續雲南白藥口服,補液及對症支持治療,2日後患者病情逐步平穩,未再出現嘔血。

體悟:一次性出血量大於800ml的患者,應及時給予抑酸、止血、補液、成分輸血及對症支持治療,並注意聯合消化內鏡及多學科會診,明確出血位置及狀態,針對性治療提高療效。在此基礎上,可聯合中藥雲南白藥及相關止血藥物同時應用。

研究報道:在胃內酸性環境中,凝血酶聯合雲南白藥可促進纖維蛋白原轉變成纖維蛋白,加快出血表面形成穩定的凝血塊,達到縮短凝血時間,對抗肝素抗凝的作用,總有效率高於單一使用凝血酶治療。且雲南白藥具有活血化瘀的功效,在預防出血和防止血栓形成之間可以達到平衡,顯著降低血栓形成的風險。

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