急性心梗，還是急性肺栓塞？

最新 02-02

肺栓塞是最危險的急症之一，其臨床表現缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診極高。本例患者一開始考慮心肌梗死可能，後結合患者臨床表現及相關檢查等，仔細剖析病情，確定肺栓塞診斷。經過積極治療，患者病情好轉。一起來看下吧！

【病史】

男性，44歲，因「發作性頭暈、心悸1個月，加重23小時」於2014年11月3日17：58入院。

現病史

患者自2014年10月初開始，無明顯誘因出現頭暈、心悸，自覺心動過速，具體心率不詳，無胸悶、胸痛、呼吸困難、黑矇、暈厥，不伴噁心嘔吐，無出汗乏力等癥狀，休息後約10分鐘左右可緩解。

10月8日開始，患者無明顯誘因出現與運動無關的胸痛，伴胸悶，放射到後背部，且疼痛與體位變換有關，休息後約5~6分鐘癥狀可緩解，未在意。

11月3日7：00左右，患者再次出現頭暈、心悸，伴胸悶，持續不緩解，急就診於當地醫院，癥狀未見緩解，來我院急診科。心電圖示：竇性心動過速，出現SⅠQⅢTⅢ，V1~V4導聯T波低平倒置；心肌酶示：CK 275 U/L（），CK-MB 18 U/L，TNT-HSST 0.289 ng/ml（）；D-二聚體0.8 μg/ml（）。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg後收入院。

既往史

既往高血壓病史6年，血壓最高達150/110 mmHg，服用硝苯地平緩釋片60 mg bid，血壓可控制在130/100 mmHg左右；糖尿病病史1年，血糖最高20.08 mmol/L（空腹），行胰島素治療（重組人胰島素注射液，20 U bid），空腹血糖控制在7.7 mmol/L左右。

個人史及家族史

吸煙史20餘年，7~8支/日，無飲酒史。否認藥物、食物過敏史。無猝死及早發心腦血管疾病家族史。

【體格檢查】

P 110次/分，R 22次/分，BP 134/103 mmHg，體重80 kg，平卧位，口唇、顏面及四肢末梢略發紺。雙肺呼吸音粗，雙肺下野可聞及濕性啰音。心前區無隆起及凹陷，心界不大，心率110次/分，律齊，肺動脈第二心音亢進，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，雙股動脈搏動好，無血管雜音，雙足背動脈搏動正常，生理反射存在，病理髮射未引出。

【診療經過】

入院後完善相關檢查：（1）血氣分析：pH 7.503（），二氧化碳分壓（PCO2）24.8 mmHg（），氧分壓（PO2）67.7 mmHg（），氧飽和度（SO2）92.5%（），肺泡動脈氧分壓差 [（PO2（A-a）]53.0 mmHg（）；（2）D-二聚體（D-Dimer）0.9 mg/L（）；（3）血漿纖維蛋白降解產物（FDP）20 mg/L（）；（4）N端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）4175 pg/ml（）；（5）糖化血紅蛋白7.8%；（6）血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、血脂未見異常。

入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死；（2）高血壓2級（極高危組）；（3）肺栓塞不除外。

入院後，給予阿司匹林腸溶片100 mg po qd、替格瑞洛 90 mg po bid、瑞舒伐他汀鈣片10 mg po qn、依諾肝素40 mg ih q12h、酒石酸美托洛爾25 mg po bid、硝苯地平緩釋片30 mg qd。2014年11月4日行肺動脈CTPA示左、右肺動脈主幹及其分支肺栓塞（圖1）。超聲心動圖示右心增大，肺動脈頻譜異常，注意肺栓塞。

圖1.肺動脈CTPA示左、右肺動脈主幹及其分支肺栓塞

修正診斷：急性肺栓塞。給予阿替普酶50 mg靜脈溶栓，之後依諾肝素80 mg ih q12h。複查血氣分析：pH 7.5（），PCO225.2 mmHg（），PO264.9 mmHg（），SO294.5%（），PO2（A-a）50.0 mmHg（）。患者仍覺活動後胸悶，於2014年11月5日行肺動脈造影、肺動脈血栓導管碎解及血栓抽吸，術中測肺動脈壓為60/27 mmHg，手推造影劑，可見肺動脈近段多處充盈缺損，先後送入7F長鞘，反覆搗碎、抽吸，抽出大量新鮮血栓。再次造影后見肺動脈充盈缺損明顯減輕（圖2）（圖3），測肺動脈壓為47/8 mmHg。其後給予阿替普酶50 mg+生理鹽水50 ml，2小時靜脈泵入。泵入完畢後給予依諾肝素80 mg ih q12h，加用華法林抗凝。術後1周複查肺動脈CTPA示左、右肺動脈主幹血栓消失，遠端分支少許血栓（圖4）。病情好轉出院。