「家庭醫生的春天，也是大家的春天」

「坐在我們面前的患者，他主訴的癥狀也許只是一個『面具』。這個『面具』背後的問題更值得去關注。全科醫生應該時刻帶著患者管理的思維去工作，這樣才能真正贏得患者的信任。」1月下旬的一天，廣東省深圳市羅湖醫院集團的一堂全科醫生培訓課上，老師站在中間循循善誘，圍坐的學員頻頻點頭。

要自信地向患者推薦自己

在羅湖醫院集團東門街道社區健康服務中心，30多名全科醫生或准全科醫生把四樓並不算大的多媒體教室擠得滿滿當當，聆聽羅湖醫院集團全科教研室主任尹朝霞的授課。尹朝霞的身旁站著澳大利亞墨爾本大學全科醫生、公共健康管理專家博戈理教授。

尹朝霞並沒有做乾巴巴的理論灌輸，而是講解了一堂「實戰」教學。

田貝社康中心的全科醫生陳凌燕在眾多學員中被選中，與在東門社康中心隨機抽取的一位患者共同走進了二樓的一間全科診室。博戈里和尹朝霞在一旁全程觀察並記錄診療過程。與此同時，四樓的多媒體教室里，30多雙眼睛齊刷刷地盯著兩塊顯示屏。

「您感覺身體怎麼不舒服了？」陳凌燕開始了自己的問診。「我想做一個肺部DR檢查，再化驗一下肝功能。」這位患者說，他曾在2年前因乾咳到某醫院就診，DR檢查顯示肺炎，並口服了幾種藥物；醫生建議他每年做兩次肺部DR和肝功能檢查。陳凌燕詳細詢問了患者當時的就診過程，並了解了患者的家庭和工作情況，為其開具了檢查單。

博戈理首先肯定了陳凌燕詳細認真的問診，隨後給出了補充建議。他說，醫生應該告訴患者什麼是肺炎，讓患者了解相關疾病的基本知識；隨後告知患者什麼樣的疾病才需要每年做兩次肺部DR檢查，服用什麼樣的藥物才需要在長時間停葯後每年兩次檢查肝功能。最後，博戈理建議，醫生應該在結合檢查結果的基礎上，安排患者帶上此前的病歷找自己複診，並一定要自信地向患者推薦自己，以此建立固定的醫患聯繫。

患者管理從摘掉「面具」入手

多媒體教室里，學員們三三兩兩地討論著。

「大家說說看，從這名患者的接診過程和博戈理教授的點評中學到了什麼。」尹朝霞用一個發問繼續著現場教學，「患者主訴的癥狀也許只是一個『面具』，『面具』背後有更值得關注的問題。最重要的是懷著同理心關注和關心患者，從摘掉這個『面具』入手，建立固定聯繫，開展患者管理，這就是全科思維。」

尹朝霞介紹，這堂課是羅湖醫院集團全科醫生高級研修班為期一周的「澳大利亞全科醫學勝任力培訓」課程，接受培訓的學員有轄區各社康中心的全科醫生、全科醫學「5＋3」規培生，還有集團的全科師資人員。

這樣的培訓課程讓學員們大呼過癮。「我深深感受到了全科的魅力，也明確了加強學習的方向。」利用休息時間主動參加培訓的陳凌燕說，一名全科醫生要明白，自己面對的是患者而不是疾病，要更多地讓患者了解自己的病情，參與到疾病治療過程中去。「只有這樣才能讓患者認可全科醫生，在走出診室後仍能想起醫生的叮囑並配合隨訪。」

「全科診療是一個對疾病連續監控的過程。」全科醫學「5＋3」規培生汪茜茜說，培訓讓她認識到，全科醫生要善於挖掘更深層次的問題。「除了準確診斷，還要關注患者的發病誘因、癥狀緩解、心理負擔、健康教育、後續安排就診等。」

重要職責在於健康管理

醫學博士、主任醫師、碩士研究生導師，在成為全科醫生之前，尹朝霞已經有了20年的心內科工作經歷。「臨床上有不少患者一次次地植入心臟支架，心力衰竭一次比一次嚴重，原因就是自己不肯戒煙、不按時服藥、不主動控制血糖。」尹朝霞說，這成為她工作中最大的困擾。一次偶然的機會，尹朝霞參加了首都醫科大學舉辦的「全科醫學師資班」培訓，立刻被「以人為中心，為患者提供連續性、全方位管理」的理念所折服。

後來，尹朝霞離開了心內科，轉崗成為一名全科醫生，並逐漸成為全國知名的全科醫生師資培訓導師。再後來，尹朝霞離開北京，被羅湖醫院集團聘請，成為羅湖區全科醫生培訓的「掌門人」。「羅湖醫院集團給全科醫生不僅提供有競爭力的薪酬待遇，還提供長足的發展空間。在這個全科醫學發展的好時代，希望這個平台能夠讓夢想更快實現。」尹朝霞說。

「集團考慮給全科醫生更多的激勵政策，打破以資歷和職稱衡量全科醫生級別的做法。初級職稱的全科醫生，把簽約居民的健康管理好，接受相應考核後，同樣可以聘為高級全科醫生。」羅湖醫院集團全科醫學和家庭醫生服務部主任黃永平說，集團根據對全科醫生的職能定位，設計了一系列的工作指標，把公共衛生、預防保健等工作都進行了量化，並據此核算績效工資。在深圳醫改的大政策環境下，全科醫生的居民健康管理職責更為凸顯。

羅湖醫院集團院長孫喜琢說，在集團內部，同職稱、同年資的基層全科醫生，收入水平至少比本院全科醫生高10%。2017年，集團面向全國招聘了95名全科醫生，並有39名集團內專科醫生參加全科醫學轉崗培訓後下沉到社康中心。集團聘請澳大利亞、丹麥各兩名優秀全科醫生為高級顧問，每年兩次、每次至少兩周在社康中心全職坐診、帶教和培訓。

目前，深圳市羅湖區已有全科醫生330多人，每萬人口全科醫生配置達到3.35名。羅湖區居民對社康中心和全科醫生的認可度也越來越高，全區社康中心2017年診療量較2016年增長27.88%；其中，羅湖醫院集團舉辦社康中心增長55.41%，占集團總診療量的53.04%。

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全科隊伍建設駛入快車道

日前，國務院印發《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，對全科醫生的執業環境、職稱晉陞、薪酬待遇、靈活執業等做出制度性安排。「全科醫生隊伍建設已經駛入快車道，全科醫學的春天正向我們走來。」採訪中，無論是規培基地的管理者、基層醫療衛生機構的負責人，還是全科醫生，無不難掩興奮和欣喜。

做好承擔更多任務的準備

中國醫師協會全科醫師分會會長、北京市西城區月壇社區衛生服務中心主任杜雪平說，《意見》構建了一個完整的全科醫生培養體系，對大學、醫院、社區職責都有明確要求，以保證培養的同質化。如本科教育階段必須開展全科醫學教育引導；在3年規培期間，由全科住培基地醫院全科醫學科牽頭開展全科醫生規培，而不是專科帶全科。

「到2020年，全國全科醫生數量達30萬人以上，全科規培招生數佔住培的20%。這就對全科醫生培養的量和質同時做出了明確要求。」蘇州市立醫院黨委書記黃敏說，「作為國家級全科住培基地，確實感到了責任和壓力，從管理層到每一位老師，都要統一思想、明確目標。」

蘇州市立醫院從2005年開始培養全科醫生，是全國首批全科醫生規範化培訓基地，13年來共招收「5+3」全科專業學生303人。黃敏說，該院的全科醫生培養帶著迷茫起步，「但大醫院做全科的優勢漸漸顯現出來，醫院醫教協同更緊密了，醫院與基層聯繫更密切了，雙向轉診更順暢了」。

黃敏說，全科規培基地要做好承擔更多全科醫生培養任務的準備。從學員生活和學習保障、師資保障，到臨床基地和基層實踐基地的共建共學，都要提供堅實支撐。同時要把動力和壓力傳遞給每一位帶教老師，讓老師進一步增強培養全科醫生的榮譽感和使命感，用全科理念、基層實踐經驗來帶好每一名學生，確保培訓學員通過3年培訓，在醫學知識、臨床技能、診療思維、人文素養、科學研究等方面都取得長足進步，成為基層的健康「守門人」。

基層醫療機構求賢若渴

前不久，貴州省遵義市新蒲新區蝦子鎮中心衛生院的家庭醫生團隊，在義診中發現了一名腹部有蜘蛛痣的患者，隨後跟進檢查診斷，發現患者有嚴重肝硬化。衛生院院長王平不禁感慨：「要不是有綜合能力強的全科醫生，這名患者很難被準確發現和識別。」

近年來，該衛生院積極開展全科醫生下鄉義診活動，由6名醫護人員組成家庭醫生包村團隊，每月到村裡開展2次義診。王平說，蝦子鎮現有6萬人口，按照每萬人4名～5名全科醫生的比例計算，需要24名～30名全科醫生，但現在衛生院只有6名全科醫生；精準醫療扶貧對象有約3000人，幫扶工作也需要全科醫生來推進。

遵義醫學院從2010年起承擔農村訂單定向醫學生免費培養項目，在國內率先以居民健康管理為載體，開展早期臨床和早期公共衛生實踐活動。遵義醫學院全科醫學系主任、附屬醫院副院長陳琦介紹，該院至今已培養3屆畢業生共520名，100%到簽約鄉鎮衛生院報到，並進入全科規培。「首屆畢業生首次執業醫師資格考試通過率為86%，超過全國平均水平12個百分點。畢業生的專業技能、服務態度得到用人單位和規培基地一致好評。」陳琦說，之前面對全科規培，醫院總是有喜有憂：喜的是培養的學生很出色，憂的是擔心他們下不去、留不住。「現在有了非常好的體制機制，吸引他們到基層施展才華。」

王平說，基層全科醫生此前主要由轉崗培訓而來，由於待遇、職稱方面缺乏明確的激勵機制，有些人覺得沒奔頭，轉崗積極性不高。現在，國務院文件出台，基層全科醫學將贏來快速發展。「希望國家政策早日落地，屆時家庭醫生服務、健康扶貧等工作將完成得更好更快。」

可喜的變化已經出現

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科主任方力爭介紹，該院最近正在進行新員工招聘，有68位應聘者第一志願是全科醫學科，其中有全科博士、碩士，也有專科博士、碩士，有的甚至把全科醫學作為唯一志願。此前，浙江大學醫學院在本科教育階段已經開設了全科醫學導論，並安排2周社區實踐，引導醫學生了解社區、了解全科。

在北京市西城區月壇社區衛生服務中心，今年有28人應聘，創下歷年應聘人數之最，其中不乏知名院校的全科碩士研究生。杜雪平說，中心之所以有吸引力，關鍵在於給全科醫生提供了發展平台。在這裡，全科醫生可以評教授，當碩導。「崗位吸引力不只體現在待遇激勵上，也要搭平台，讓全科醫生有更好的職業發展前景，更好發揮自己能力，體現個人價值。國務院此次發布文件的一半篇幅就是針對提高社區機構的崗位吸引力，建立激勵機制。」

但杜雪平同時提醒，不能脫離公立醫院改革單獨推進基層全科醫學發展，改革需要相輔相成。如三級醫院評審指標要包括是否培養全科醫生，常見病診療是否下沉到基層等。要用政策引導三級醫院推動人力資源、患者資源等下沉到社區，否則全科醫生培養得再多再好，也難以發揮所學，過兩年人才又會流失。

聽，來自基層的心聲

「我們的春天也是大家的春天」

「很多人問我以後會去哪。我說，只要你們相信我，我會一直待在這裡。」已經在社區工作兩年多的姚彌總是這樣回答他的患者。

2015年，北京大學醫學部首屆全科醫學專業碩士研究生姚彌，畢業後選擇留在北京市西城區新街口社區衛生服務中心，成為一名社區全科醫生。之前，他在北京大學第一醫院完成了3年各專科輪轉培訓及社區全科輪轉。「全面性、連貫性、與病人建立信任關係，只有在社區才可以實現。」姚彌這樣解釋自己的畢業選擇。

新街口社區衛生服務中心方圓不到5公里的範圍內，有北京大學人民醫院等5家全國知名的三甲醫院。「很多人說，可選擇的大醫院這麼多，肯定不會有人去社區。實際並非如此。」姚彌說，2016年～2017年，他的門診量將近8000人次，患者有1個月大的嬰兒，也有101歲的老人；診療病種將近300種，幾乎覆蓋臨床各個科室。

「只有當患者覺得這個醫生還不錯，下一次有問題才會繼續找他。」姚彌說，他更看重患者的就診次數。過去一年裡，除了近1900人次只有一次就診外，其他人都找姚彌看過兩次以上。「我最愛聽患者說，『姚大夫好，我又來看您了』。每次聽到患者的這一聲問候，心裡都暖暖的。」

截至目前，和姚彌所在的全科醫生團隊簽訂家庭醫生服務協議的患者有1984人。「要成為一名真正贏得患者信賴的家庭醫生並不容易。我們要經過各種培訓，學習不同的疾病知識，更重要的是要了解患者需要什麼。」姚彌說，從急症處理、急救，到慢病管理；從老人多病共存的綜合處理到心理問題的疏導；從百歲老人的臨終關懷到健康高危人群的生活方式干預，家庭醫生都要能勝任。

有喜也有憂。目前，北京市社區醫生的平均工資只有三甲醫院同年資醫生的一半左右；職稱晉陞、進修學習機會等方面，社區與三甲醫院也還有差距。國務院日前發布的《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》讓姚彌感到非常振奮：「這給有志於從事全科醫學的年輕人加油鼓勁，讓大家更有信心往前走！」

「當全科醫生真不容易，但我看到越來越多的年輕人選擇加入這個行列。」姚彌說，吸引更多年輕醫生紮根社區，除了收入待遇外，得到更高的社會認可度、獲得社區居民信任是更重要的精神支撐。「家庭醫生的春天，也是大家的春天。這是我作為一名家庭醫生想說的話。」

「全科醫生的路越走越寬了」

「這些年，全科醫生的路越走越寬了。」今年33歲的楊玲已經跟全科醫生這個職業有了10年的交集。「全科醫生越來越被國家重視、受百姓歡迎，我更有成就感了。」楊玲笑著說。

2008年，楊玲進入首都醫科大學攻讀全科醫學碩士專業，畢業後進入北京市西城區月壇社區衛生服務中心。兩年全科專業住院醫師規範化培訓後，2014年，楊玲成為一名社區全科醫生。

月壇社區衛生服務中心輻射周邊15萬居民。「2017年4月之前，我們的月門診量達到1000人次。」楊玲說，北京實施醫藥分開綜合改革後，社區門診量增加到每個月1300人次～1500人次，且增加的門診患者以中青年為主。

在楊玲看來，越走越寬的全科之路體現在方方面面。隨著國家越來越重視全科醫生培養，每個月都會有三甲醫院、行業學會、社管中心等組織各式培訓，這讓大家掌握了越來越多的新知識。最讓她高興的是，在過去，大多由專科醫生培訓全科醫生；而現在，更多由來自基層的優秀全科醫生來培訓全科醫生。「自己人培養自己人，讓培訓更有的放矢。」

在3年多的工作中，楊玲對與她簽約的慢性病居民進行慢性病管理。「我管理過的病人，出現併發症的概率小了很多。不得病比起治好病，感受好得多。」

「全科醫學發展了30多年，越來越成熟，老百姓感受著基層衛生帶來的便利。居民對我們的需求越來越多，我們就有服務市場、服務機會。」楊玲說，國務院印發的《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》被大家熱議，「大家都在感嘆，做全科醫生真是越來越有幸福感了」。

「從農村來，學成要回農村去」

「我從農村來，學成要回到農村去。」談起選擇，這是貴州省銅仁市玉屏縣大龍鎮衛生院全科醫生黎聲富對記者說的第一句話。

黎聲富從小生活在農村，每次看病要翻幾座山。基層醫療的落後讓他至今難忘。2010年，黎聲富趕上了國家衛生計生委啟動的農村訂單定向醫學生免費培養項目，報考了遵義醫學院臨床醫學（全科醫學）專業。2015年本科畢業後，他先去了定向分配的銅仁市玉屏縣大龍鎮衛生院報到，隨後在遵義醫學院附屬醫院全科醫學專業參加3年住院醫師規範化培訓，並通過了國家執業醫師資格考試。

「我心裡對全科醫生有一份追求。」如今，住培到了最後一個年頭，回憶起8年來和全科醫生這個職業的相處，黎聲富發現，通過在三甲醫院、二級醫院、鄉鎮及基層社區的輪轉，自己已經為當好百姓健康的「守門人」做好準備。

「我想，只要認真、耐心地對待每位患者，多思考，多跑到病床前去觀察患者的病情，多分析總結各病種的治療方案，就可以逐步積累提高。」黎聲富從最初覺得心肺聽診都很難，到可以慢慢分辨心臟各聽診瓣膜區的常見雜音；從站在一旁看著帶教老師進行床旁操作到自己熟練上手四大穿刺……他越來越有信心，可以減輕病人的痛苦。

「我想為偏遠山區的老百姓做點事，讓他們安心、健康地生活。」黎聲富說，入職後，他將是玉屏縣大龍鎮衛生院唯一一名經過「5+3」培訓的全科醫生，這讓他深感責任重大。黎聲富希望，在未來的基層工作中，能有更多在職學歷教育、在職培訓的機會，在論文、英語方面也能繼續學習，從而不斷更新知識，更好地為鄉親們服務。

文/劉志勇 譚嘉 李琳

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。

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