「筋骨堂」「肩周炎」老是不好，要注意肩袖損傷！

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「肩周炎」老是不好，要注意肩袖損傷！

醫學指導：曾意榮 主任醫師

文：張華 主治醫師

65歲的劉阿姨主訴肩關節活動到某一角度出現疼痛和無力，胳膊抬不起來夜間睡覺經常被痛醒，不能側卧，疼痛已經持續半年多，最近二月加重，穿衣洗澡都出現困難。到過不少醫院，都當作「肩周炎」治療，曾吃過西藥、中藥、做過理療、推拿、針灸等治療，也遵醫囑進行過鍛煉、爬牆、吊環等活動，雖經各種保守治療，仍不見好轉，每次運動後加重，情況繼續壞下去。經我院肩關節專科門診醫生仔細檢查，她得的是「肩袖損傷」的病，而且情況已比較嚴重，後來給他用肩關節鏡微創手術治療後，療效很好，已經恢復正常。肩關節專科門診病人中有很多像劉阿姨一樣「肩袖損傷」被誤認為「肩周炎」的，從而誤診誤治，耽誤病情，有的造成嚴重後果。

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什麼是肩袖損傷？

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成，其肌腱相互融合成板狀聯合腱，共同抵止於肱骨的大、小結節和部分外科頸，形成以肱骨頭為中心的「袖口」樣結構，故稱「肩袖」。肩袖具有懸吊肱骨，穩定肱骨頭，協助三角肌外展上臂的作用。肩袖在肩關節活動中具有易傷的解剖弱點，特別是在負重轉動肩關節時，它不僅要牽拉肱骨頭，維持盂肱關節的穩定，同時又要擔負其屈、伸、收、展和環轉的重任，使腱袖及其止點處經常處在被緊張牽拉的狀態。再加肩袖的部分纖維，尤其是岡上肌肌腱被夾在肱骨與肩峰兩個骨性結構之間，外展轉肩時極易被磨損，使其成為肩部運動中最易損傷的部位。

肩袖的組成

肩袖損傷

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為什麼肩袖會受傷？

很多患者會說，我都沒有外傷啊？為什麼會肩袖損傷呢？

肩袖的本質是肌腱，也就是老百姓所說的「筋」，人身上的筋就跟我們的皮膚一樣，也會老化，也會失去彈性，就好像反覆使用的麻繩，在反覆使用過程中慢慢撕裂，到最後完全斷裂。

據國外流行病學統計，肩袖的損傷隨著年齡的增加而逐漸增多，50歲以上增加明顯，70歲以上則超過50%，80歲達到80%。肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點。而創傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。

所以說肩袖的損傷本質上是筋的老化。

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肩袖損傷的分類

根據肌腱斷裂鶒的範圍又可分為小型撕裂、大型撕裂與廣泛撕裂3類。按Lyons的分類法：小型＜3cm；中型為3～4cm；大型為＜5cm；超大型＞5cm，並有2個肌腱被累及。

一般認為，3周以內的損傷屬於新鮮損傷3周以上的屬於陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫組織鬆脆盂肱關節腔內有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕光滑圓鈍比較堅硬關節腔內有少量纖維素樣滲出物，大結節近側的關節面裸區被血管翳或肉芽組織覆蓋。

肩袖的組成

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肩袖損傷的表現

1、肩前方痛，位於三角肌前方及外側。在肩部活動後或增加負荷後癥狀加重。被動外旋肩關節也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現之一。壓痛多見於肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。

2、功能障礙：肩袖大型斷裂者主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉範圍均小於45°。但被動活動範圍無明顯受限。

3、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見肌肉萎縮。

4、關節繼發性攣縮：病程超過3個月者，肩關節活動範圍有程度鶒不同的受限，以外展外旋及上舉受限較明顯。

概括來說就是肩膀疼痛、上抬無力、靜息痛、夜間被痛醒、不能側卧。

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肩袖損傷的檢查

1、空杯試驗（Jobe Test）：主要用於檢查岡上肌情況，患者外展肩90度，當臂內旋時使上臂前屈約30度，以使拇指指向地面，檢查者的手放在患者的肘部。向下壓迫。如果疼痛，患者可能存在岡上肌腱的病變。

2、肩墜落試驗(arm drop sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°範圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發生臂墜落和疼痛即為陽性。主要見於巨大肩袖撕裂。

3、撞擊試驗(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現疼痛或伴有上舉不能時為陽性。

4、疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上舉60°～120°範圍內出現肩前方或肩峰下區疼痛時即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。

5、盂肱關節內摩擦音：即盂肱關節在主動運動或被動活動中出現摩擦聲，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。

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肩袖損傷的影像檢查

肩袖損傷患者兩項檢查是必須的：①X光正位及「Y」位片、②核磁共振。建議患者選擇「3.0T磁共振」檢查，是目前最先進的新一代磁共振，對肩關節內部結構病變的分辨力要遠高於「1.5T磁共振」。

肩關節「Y」位片

肩關節核磁共振

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肩袖損傷的治療

明智的治療：手術修補。如果讓肩袖損傷的患者繼續進行「拉吊環」等鍛煉，或人為強行手法松解肩關節，可能會造成肩袖組織裂口繼續擴大，加重病情，嚴重時甚至會致殘。經檢查確診的肩袖損傷患者經正規保守治療無效後可在關節鏡下行肩袖修補術，通過植入幾個縫合錨釘，縫合撕裂的肩袖組織。

正確診斷、早期處理、術後進行系統的康復治療是取得滿意療效的基本條件。對肩袖損傷若不進行修復，順其自然發展，則最終會引起肩袖性關節病，出現關節不穩定或繼發性關節攣縮症，導致關節功能的病廢。

肩關節鏡治療是目前任何其它療法和傳統切開手術無法比擬的，能在很小的切口內就能解除肩關節病痛，修復撕裂肩袖，恢復關節穩定性，療效好、風險少、恢復快。

關節鏡下發現的肩袖撕裂圖像

肩袖修補後圖像

專家簡介

曾意榮主任中醫師，博士生導師，博士。

職務：現為廣州中醫藥大學第一附屬醫院三骨科（關節專科）、全國中醫髖關節病重點專科副主任，國家重點學科-中醫骨傷科學後備學科帶頭人。中華醫學會骨科分會中西醫結合學組副組長，廣東省中醫藥學會骨傷科專業委員會副主委，廣東省醫師協會骨關節外科分會副主委。

擅長：師從我國著名骨壞死專家袁浩教授和樊粵光教授，從事骨壞死和骨關節炎臨床和科研研究20餘年。在骨科髖、膝、肩和肘關節疾病領域，特別是對股骨頭缺血性壞死、髖、膝關節退行性疾病有著豐富的臨床經驗。善於採用中西醫結合治療中青年股骨頭壞死、小兒股骨頭壞死、髖、膝和肩關節骨性關節炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、半月板損傷、前交叉韌帶損傷、盂唇損傷等骨病。熟練掌握人工髖、膝、肩關節置換術、保髖保膝、單髁關節置換及微創肩、髖、膝關節鏡技術。

出診時間：周三上午（門診樓6樓2號診室）、周五下午（門診樓6樓7號診室）

作者簡介

張華，主治醫師。兼任中國醫藥教育協會肩肘運動醫學專業委員會委員；廣東省中醫藥學會運動醫學專業委員會青年委員；廣東省醫學會運動醫學分會青年委員；廣東省醫師協會運動醫學醫師分會委員；廣東省醫學會運動醫學分會上肢學組委員；中國中西醫結合學會圍手術期專業委員會青年委員；國際關節鏡-膝關節外科-骨科運動醫學學會（ISAKOS）會員；亞洲-太平洋地區膝關節-膝關節鏡-骨科運動醫學學會（APKASS）會員。

擅長：研究方向為運動醫學科、關節骨科相關領域。目前致力於研究肩關節運動損傷方向，正開展肩關節鏡下肩袖損傷修補，盂唇損傷修補，肩鎖關節脫位固定，肩關節脫位等手術。

出診時間：周一、周四下午 （門診樓六樓骨科 1 號診室）

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