患者出現盆腔包塊，怎樣診斷與鑒別良惡性腫瘤？

盆腔出現包塊，會不會是腫瘤的前兆，怎麼檢查與診斷？

來源丨人衛婦產科學

盆腔包塊是女性就診最常見原因之一，多數在查體時發現盆腔的巨大包塊，可發生在任何年齡段。

盆腔包塊是指來源於盆腔內的包塊，對於女性患者通常考慮來源於女性生殖系統，如子宮、輸卵管和卵巢，還可以來源於盆腔的其他臟器和組織，如膀胱、輸尿管、直腸、結腸、盆腔腹膜，甚至盆腔的異位腎、腹膜後組織都有引起的可能。

盆腔包塊種類繁多、鑒別診斷也是多樣的，知道常見類型和其他年齡相關比較重要。通過癥狀及系統查體綜合評估有助於明確包塊起源位置及性質，通過影像學及生化檢查進一步檢查是很有必要的。查體時應明確盆腔包塊起源、大小、活動度、硬度及有無壓痛。

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不同起源盆腔包塊

1.子宮

妊娠、肌瘤、肉瘤、晚期內膜或宮頸癌等。

2.卵巢

①功能性：卵泡、黃體、黃素化囊腫等；

②良性：上皮腫瘤：黏液性/漿液囊腺瘤、成熟畸胎瘤、泡沫纖維瘤等；

③惡性：上皮癌、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤、轉移癌等。

3.輸卵管

異位妊娠、卵管卵巢膿腫、卵管積水、卵管癌等。

4.非生殖道

消化道轉移癌、尿道膀胱腫瘤、盆腔腎遊離腎、腸管、腹膜癌。

5.腹膜後

血腫、囊腫、淋巴結、肉瘤。

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盆腔包塊的診斷方法

對於盆腔包塊性質的診斷，臨床上常根據臨床特點、影像學、腫瘤標誌物、腹水檢查等獲得初步的診斷，但病理診斷仍是最終診斷。

1.病史

對於盆腔包塊患者應根據其年齡、月經史、既往史（手術史、盆腔炎等）、包塊進展及伴隨癥狀綜合分析。

既往有盆腔包塊，長期無變化或增長極緩慢者，多為良性包塊；

既往無盆腔包塊，在短期內迅速出現者，有畸形子宮合併妊娠、異位妊娠、巧克力囊腫的可能；

包塊在月經後縮小至消失者，為生理性囊腫；

經過抗感染治療後消失者，為炎性包塊。

短期內包塊增長迅速，多為惡性包塊，如果出現腹痛、發熱等，可能為囊內出血或感染。

育齡期女性出現停經後盆腔包塊有或無腹痛、不規則陰道出現，首先應考慮妊娠相關如異位妊娠包塊，妊娠合併卵巢黃體囊腫或扭轉、破裂，妊娠滋養細胞腫瘤；包塊伴腹痛、高熱的包塊者為急性附件炎塊；有月經過少、低熱、盜汗及腹痛者，可能為結核性炎塊。

2.臨床表現

盆腔包塊表現出的癥狀具有多樣性、通常無癥狀，婦科查體或影像學檢查發現，伴隨癥狀患者通常表現為：腹脹、腹水、消瘦、食慾缺乏、大小便習慣改變等。

3.腫瘤標誌物

（1）CA125：80%上皮細胞癌患者CA125高於正常值。

（2）CA199：是一種低聚糖類抗原，在消化道腫瘤患者中濃度升高，尤其是黏液性腺癌和透明細胞癌有較高敏感性，卵巢成熟性畸胎瘤患者也可以輕度升高。

（3）CEA在胃癌及膽管癌的臨床診斷中具有較高的價值。

（4）AFP是卵巢生殖細胞腫瘤較特異的腫瘤標誌物，特別是內胚竇瘤的AFP值更高。

（5）hCG：對原發性卵巢絨癌有特異性。

（6）性激素：雌激素、雄激素是性索間質腫瘤的標誌物。

4.超聲檢查

超聲可清楚地顯示盆腔包塊的部位、大小、性質及其與鄰近器官組織的關係，可對包塊來源做出初步定位，還可根據腫塊內部回聲、邊緣形態、血流情況等特點了解其內部情況，作出病變性質的判斷，為臨床提供較為可靠的診斷依據。

MRI為惡性腫瘤風險評估指數，MRI=U×M×CA125，U是通過超聲評估腫瘤是否具有以下特點：多囊、實性成分、轉移、腹水、雙側病變。每項評1分，0分U=0、1分U=1、2～5分U=3。未絕經M=1，絕經M=3，CA125即為血漿CA125（U/ml）的濃度（低危MRI＜25、中危MRI25～250、高危＞250）。

彩色多普勒超聲顯示：惡性腫瘤可增加神經血管活性、其內生血管增加，因此，血流阻力及搏動指數較低。彩超聯合普通超聲應用已經報道以提高鑒別良惡性包塊的敏感性為91%，對診斷有幫助。

5.CT檢查

CT價值在於評估腹膜後位和大網膜以及盆腔外的臟器（包括腹腔、胸腔，必要時頭顱）是否伴有轉移，但對於盆腔軟組織的價值低於彩色多普勒超聲和MRI。

6.MRI檢查

MRI能顯示腫瘤各種結構及判斷分期，提供腫瘤與周圍正常組織間的高對比解析度，而且在診斷盆腔軟組織結構方面優於CT，現已成為盆腔的重要輔助檢查手段。

7.腹腔鏡探查

是明確盆腔包塊的金標準，因其可以直視全腹並可對可疑部位行多點活檢，其局限性在於對於粘連緻密的封閉、冰凍骨盆、過於巨大的腫物仍有困難，腹膜後來源的腫瘤也很難診斷。

8.腹水細胞學檢查

對於合併腹水患者抽取腹水送生化及瘤細胞檢查、對疾病診斷及下一步治療有一定的指導意義。

9.超聲/CT介導穿刺活檢

對於老年人或合併症較多、患者一般生命體征差、術前評估病變廣泛、粘連嚴重者，短期內無法耐受手術，或者手術也因腫瘤過於廣泛而僅僅取活檢便關腹。這些大大增加了患者的風險、痛苦和經濟負擔。

對於類似的不適合腹腔鏡探查來診斷的患者，可考慮行超聲或CT介導穿刺以取得活體組織，能快速準確地獲得病理學診斷，確定包塊來源及性質，以便正確指導下一步治療方案，自動活檢槍經多途徑穿刺活檢操作安全、簡便，容易掌握，快速準確，有很大臨床使用價值，值得推廣使用，但其缺點在於不能像腹腔鏡探查那樣獲得準確的病理分期。

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