體外膈肌起搏器聯合呼吸反饋用於腦卒中後氣管切開患者肺康復的療效觀察

戴福倫肺康復系統 由心肺腦膈、關節肌肉實時無創檢測、評估設備和肺動力修復氣道給葯、濕化、清潔等設備以及全網交流的軟體平台等構成的體系，旨在實現「隨時隨地肺康復」的宗旨。主要產品包括膈肌起搏器、膈肌肌電圖、呼吸肌力測試儀、微網霧化器、氣道給葯器、氣道濕化儀、神經肌體儀治療師規培等。

本文原載：王志威,黃懷. 體外膈肌起搏器聯合呼吸反饋用於腦卒中後氣管切開患者肺康復的療效觀察[J].中華生物醫學工程雜誌,2016,(6):511-514.

摘要

目的探討體外膈肌起搏器（EDP）聯合呼吸反饋對腦卒中後氣管切開患者肺康復的療效。方法收集2015年1月至2016年6月本院收治的腦卒中後行氣管切開的患者40例，隨機分為呼吸反饋組（n=20）和聯合訓練組（n=20）。 所有患者均進行常規康復治療，呼吸反饋組進行呼吸反饋訓練，聯合訓練組在呼吸反饋訓練的基礎上聯合應用EDP進行治療。 治療30 d後比較兩組患者的呼吸道感染髮生率、氣管套管拔管率，比較治療前後兩組患者的呼吸困難程度及日常生活活動能力。 結果 治療30 d，聯合訓練組患者氣管套管拔管率較呼吸反饋組顯著增加［75%（15/20）比35%（7/20），P

關鍵詞

卒中； 體外膈肌起搏器； 呼吸反饋； 氣管切開術； 肺康復

腦卒中後併發症種類多樣，63.3%以上急性腦卒中患者存在以低氧血症為主要表現的肺功能障礙，且15%~35%的患者急性期發生呼吸衰竭、肺部感染等，需要行急診氣管插管並機械通氣治療［1-3］。臨床上多種因素影響氣管套管置管併發症的發生率和拔管失敗率。 目前認為膈肌功能訓練可以提高患者最大吸氣壓及最大呼氣壓，改善通氣能力和氣道廓清能力，促進氣管套管拔除。 膈肌功能訓練可分為被動訓練和主動訓練，體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）可以刺激膈肌被動運動，而呼吸反饋訓練則促進患者主動調整呼吸節律、強化呼吸肌運動，改善肺功能。 本研究將EDP 與呼吸反饋聯合用於治療腦卒中後氣管切開患者，探討膈肌功能訓練對患者呼吸功能及日常生活活動能力的影響。

1.

對象與方法

1.1 研究對象

收集 2015 年 1 月至 2016 年 6 月本院收治的腦卒中後行氣管切開的患者，所有患者均進行康復治療。 患者納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病會議腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI確診為首次發病；（2）患者腦卒中後15~90 d，病情相對穩定，意識清醒，認知能力正常；（3）腦卒中後繼發呼吸困難而初次行氣管切開術，氣管套管留置狀態；（4）偏癱下肢 Brunnstrom 分級≥Ⅲ級，在 1 人扶持下能夠站立並且至少可輔助步行5 m；（5）年齡35～75歲；（6）願意參加本試驗，並由本人或家屬簽署知情同意書。 排除標準：（1）合併顱腦損傷或其他神經系統疾病者；（2）合併嚴重意識障礙、精神障礙、認知障礙、聽力障礙或失語症等導致不能配合訓練者；（3）嚴重心肺功能不全或其他系統疾病急性發作不能耐受訓練者；（4）其他不能配合訓練的情況。

將符合標準的患者40例完全隨機法分為呼吸反饋組（n=20）和聯合訓練組（n=20），兩組患者年齡、性別、病程、病變類型等差異均無統計學意義（均P>0.05）。 見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均進行常規康復治療，包括常規藥物治療、人工氣道護理和針對運動功能障礙的肢體運動訓練、針灸、低頻超聲、中藥硬膏敷貼等治療。

1.2.1 呼吸反饋組 呼吸反饋組患者在常規康復治療的基礎上進行呼吸反饋訓練，包括對呼吸頻率、呼吸深度、呼吸比的訓練。（1）腹式呼吸訓練：囑患者放鬆，引導患者經鼻深吸氣，隆起腹部，呼吸時縮唇將氣慢慢吹出，同時收縮腹肌，吸氣與呼氣的時間比約為1∶2；（2）深呼吸訓練：囑患者放鬆，引導患者經鼻深吸一口氣，在吸氣末憋住氣保持幾秒鐘，然後經口縮唇緩慢呼出。 以上康復訓練項目每日1次，每次30 min。

1.2.2 聯合訓練組 聯合訓練組患者在常規康復治療和呼吸反饋訓練的基礎上，聯合應用EDP進行治療。 使用EDP-Ⅱ體外膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司），體表刺激電極置於雙側胸鎖乳突肌外緣下 1/3 處，起搏頻率 12~18 次/min，脈衝頻率40 Hz，刺激強度10~15單位，根據患者耐受情況進行調整。 每日治療1次，每次30 min。

1.3 觀察指標

治療前、治療30 d對患者呼吸困難及日常生活活動能力進行評估，分別採用Borg呼吸困難評分及Barthel 指數評分量表。 觀察記錄兩組患者呼吸道感染率、氣管套管拔管率，肺部感染的診斷按照衛生部制定的《醫院感染診斷標準》執行。

1.4 統計學處理。

使用SPSS 19.0統計軟體包分析處理數據。 計數資料使用百分率表示，組間比較採用 χ2檢驗；計量資料使用x±s 表示，組間比較採用t檢驗。 以P

2.

結果

2.1 氣管套管拔管率與呼吸道感染率比較

治療30 d，聯合訓練組患者氣管套管拔管率較呼吸反饋組顯著增加（P0.05）。 見表2。

2.2 Borg呼吸困難評分及Barthel指數比較

治療30 d，呼吸反饋組患者Barthel指數較治療前顯著改善（P0.05）。 治療30 d，聯合訓練組患者Borg 呼吸困難評分及 Barthel 指數較治療前均顯著改善，且均優於呼吸反饋組（均P

3.

討論

目前腦卒中已經成為我國居民死亡原因之首，具有發病率高、複發率高、致殘率高、死亡率高和治療費用高的「五高」特點。 以腦卒中為主的中樞神經系統急危重症發病快，部分重症患者發病後由於昏迷、舌後墜、嘔吐、誤吸等原因引起呼吸道阻塞，立即建立簡便快捷、效果可靠的人工氣道以充分保證患者呼吸通暢，可以有效降低病死率。 但患者接受氣管切開後，病原菌侵入機體的風險顯著增加，加上長期卧床、營養不良等，導致肺部感染髮生率增加，拔管失敗率高達40%~50%［4］。 研究顯示腦卒中後吸氣肌訓練可以增加吸氣肌肌力和耐力，促進拔管進程［5］。

呼吸反饋訓練是指有意識地加強呼吸深度，減小呼吸頻率，改變呼吸模式，是一種主動呼吸訓練方式。 研究認為呼吸反饋的確切機制主要與呼吸調節中樞通路有關［6］。 呼吸反饋訓練中呼吸頻率、呼吸深度、呼吸比是三大重要參數。 腦卒中患者採用腹式呼吸訓練和深呼吸訓練，在深慢呼吸模式下，吸氣與呼氣時間比約為1∶2，呼吸頻率在10~15次/min的範圍內，除可以糾正異常呼吸模式習慣（如潮式呼吸、嘴呼吸）、強化呼吸肌肌力、改善肺功能，還可調節人體自主神經。

全球首款 EDP 是由我國陳家良教授等於 1987年發明，屬於被動式吸氣肌訓練，其工作原理是對膈神經加以低頻電脈衝，刺激呼吸調控通路的上行和下行傳導，從而調節膈肌的運動節律和收縮強度，達到模擬正常生理情況下呼吸運動的效果［7］。臨床應用發現EDP可以提高膈肌厚度及耐力［8］，動物實驗證實膈神經刺激可以改善膈肌肌蛋白合成障礙，逆轉膈肌肌肉的快肌纖維和慢肌纖維轉換，增加膈肌血液供應［9］。 本研究對聯合訓練組腦卒中患者使用EDP進行膈肌訓練並聯合呼吸反饋訓練，探討主動、被動訓練結合的肺康復模式對腦卒中後氣管套管留置患者的臨床療效。

由於氣管套管留置，呼吸道氣密性破壞，常規的肺活量、肺通氣能力等指標直接測定困難。 本研究觀察兩組患者的呼吸道感染髮生率、氣管套管拔管率，並評估Borg呼吸困難評分及Barthel日常生活活動能力評分，發現治療30 d兩組患者的上述指標均有不同程度改善；而與呼吸反饋組比較，聯合使用 EDP 進行膈肌訓練能更有效地改善呼吸困難程度，促進氣管套管拔除，提高日常生活活動能力（均P

腦卒中後氣管切開患者肺功能障礙的影響因素較多，包括原發疾病、繼發損傷及醫源性損傷等，規範的康復訓練應在對患者病情及機體功能障礙進行全面評估的情況下，根據患者病情及耐受程度選擇主動和（或）被動肺康復模式，並對康復參數進行個性化選擇。 總之，本研究顯示EDP聯合呼吸反饋訓練可以提高腦卒中後氣管切開患者肺康復的療效，值得進一步探討。

參考文獻略

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