肝胃間隙類圓形腫塊，一般人診斷不出來

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來源：影享國際

作者：韓文廣

臨床病史

臨床病史：女，75歲

主訴：體檢發現胃部腫物2月。

現病史：患者2017年1月因上腹不適，伴反酸、燒灼痛就診當地醫院，腹部CT提示胃部腫物，性質待定。否認噁心、黑便等不適。發病以來，患者精神、睡眠、飲食良好，體重無明顯變化

既往史：冠心病，穩定型心絞痛病史20年。高血壓4年。糖尿病。2017年住院檢查核磁提示左側側腦室后角旁亞急性期腦梗死。曾因白內障行人工晶體置換術。

影像

腹部增強CT+胃重建

平掃：

動脈期：

門脈期：

延遲期：

冠狀位重建：

解讀

1、該患者CT檢查的影像學特點包括

A位於胃底小彎側

B 腔內外同時生長

C 無囊變壞死、鈣化

D 增強後均勻漸進性強化

E 病變周圍淋巴結

答案：ABCDE

2、患者最可能的診斷為

A胃淋巴瘤

B胃血管球瘤

C 胃神經鞘瘤

D 胃間質瘤

E 胃平滑肌瘤

答案：C

診斷

（胃底腫物）病變符合胃神經鞘瘤；淋巴結顯慢性炎(0/7)。

免疫組化結果：S-100（+）、CD117（-）、CD34（血管+）、Ki-67（index約8%）,SMA(血管+)，SDHB（+），Desmin(-)。

討論

胃神經鞘瘤（GS）起源於胃壁肌間神經鞘Schwann細胞。胃腸道神經鞘瘤少見，絕大多數為良性，發生惡變的概率很小。瘤組織內含有兩種組織類型：Antoni A(束狀型)：密集梭形細胞，柵欄或漩渦狀排列，不易囊變；Antoni B(網狀型)：瘤細胞稀疏，網狀排列，基質含水多，易囊變出血；免疫組化：S-100蛋白（+），CD34多為（—）、CDll7、Dog-1均為（-）。

影像學特點：GS好發於胃體，其次是胃底、胃竇、幽門及賁門，發生於胃體者，前壁多於後壁，小彎多於大彎。GS多為壁內起源的類圓形、橢圓形或分葉狀，向腔內、腔外或跨越腔內外的腫塊，邊緣光滑銳利，直徑多＜5 cm，多為軟組織密度，CT常表現為均勻的等或略低密度影，內部結構較均勻，很少出現囊變、壞死及鈣化，病灶內出現低密度影通常代表腫瘤內部的壞死、陳舊出血或神經鞘瘤富含AntoniB型細胞區（高脂質或黏液變性、含黏多糖）。增強後多呈緩慢漸進性強化。值得注意的是，雖然 GS 周圍可出現較多淋巴結，而且體積較大,但非腫瘤轉移所致,其原因未明。有學者認為腫瘤細胞釋放細胞毒素,刺激淋巴結致其增生或者認為是炎性反應性腫大。

鑒別診斷：GS術前常被誤診，主要需與以下腫瘤鑒別：

（1）GST，是胃腸道最常見的間葉源性一類腫瘤。腫瘤細胞免疫組化與GS區分，GST的CD117和（或）CD34多呈陽性。偏良性GST與GS表現類似，但間質瘤出現巨塊型較神經鞘瘤常見。較神經鞘瘤更容易出現囊變、壞死、氣體及鈣化，增強後早期多明顯強化。分為良性和惡性，淋巴結轉移少見。

（2）胃淋巴瘤：影像學表現為胃壁瀰漫性增厚，但胃腔具有一定的柔軟度，胃周脂肪層存在，可伴有其旁淋巴結腫大。

（3）胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多位於賁門部。免疫組化： desmin、SMA（+）可診斷為胃平滑肌瘤。病灶多密度均勻，很少出血、壞死與鈣化，增強呈均勻漸進性強化。有學者提出病灶有胃壁方向匍行生長的特點，且具有鑒別診斷意義。

（4）胃血管球瘤：發生於胃壁的血管球瘤極為罕見。絕大部分病灶位於胃竇部，單發，形態規則，呈圓形或橢圓形，一般腫塊