加速康復外科，您了解嗎？
隨著社會生活、工作節奏的加快，人們對醫療健康工作的要求日益升高；在目前我國醫療狀況下，醫療資源與患者就診需求分配比例日趨失衡，一些大型三級綜合醫院出現一床難求的局面屢見不鮮；人均醫療成本逐年攀升。面對這樣的局面，國家衛生行政部門推出了「加速康復外科」的新理念，並在全國部分醫院的部分科室嘗試推行這一工作，加速康復外科應運而生。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是為促進患者康復而採用一系列圍手術期的優化路徑，以儘可能地減輕患者心理和生理的創傷性應激反應，控制和減少併發症，最大限度地縮短住院時間，降低再入院風險、死亡風險，和醫療費用的多學科醫療模式理念。它引領著21世紀現代外科學的發展方向。
ERAS主要是根據現有的循證醫學證據，採用多學科、多模式策略，優化圍手術期處理，減少手術患者圍手術期的創傷應激，最終達到改善外科患者術後恢復並縮短住院時間的目的。跟常規圍手術期策略相比，ERAS措施不僅加速了外科手術患者術後的器官功能恢復，縮短了住院時間，降低了住院費用，而且，圍手術期併發症發生率和再住院率並無明顯不同。黎介壽等最早將ERAS概念引入中國，並在這方面做了引領性研究工作。儘管ERAS在中國起步稍晚，但近幾年，ERAS在國內已經得到了相當的重視並獲得了快速進展。一些醫療機構也開始嘗試將ERAS理念應用到臨床，有些醫院甚至直接將某些外科病房命名為「加速康復外科病房」。
ERAS是採用循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復。其核心是降低患者的應激反應，加速患者術後康復。外科醫生、麻醉師、護士、患者及家屬等共同參與和協作是ERAS重要的一環，ERAS的要點包括：術前與患者交談，告知手術計劃以取得患者合作；術前應用鎮靜止痛劑(非嗎啡類)；適當的術前營養支持，但避免過長時間的應用；選用合理的麻醉方式；積極採用微創技術；不常規應用鼻胃管和引流；應用持續胸段硬膜外置管止痛；術後早用緩瀉藥、促腸蠕動葯；術後早期經腸進食；術後早期下床活動等。
加速康復泌尿外科技術實施需著手以下方面：
1、積極實施微創泌尿外科技術
隨著腹腔鏡、內腔鏡技術的普及以及在泌尿外科臨床的廣泛應用，泌尿外科手術平台為加速康復外科技術在泌尿外科領域的實施提供的良好的外在基礎。泌尿外科以腹腔鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、電切鏡為代表的微創外科技術，與開放手術相比，手術的炎症反應程度及免疫功能損害輕；對其他臟器造成的影響小；術後疼痛輕；有利於患者早期進食；早期下地活動，顯著減少了術後併發症。積極採用微創技術是ERAS中的一個重要措施。
2、ERAS術前充分宣教
入院宣教是ERAS重要的一環，根據其理念，心理、社會因素都是應激源，術前充分的宣教能降低患者的心理應激帶來的不利影響。納入ERAS管理的患者，由護理單元根據量化表評分，並通知主管醫師、麻醉師，根據評分針對患者進行個體化的宣教。宣教不單針對患者，也針對患者家屬。入院後對患者及家屬講解治療計劃，包括飲食注意、術前體位鍛煉、練習正確的咳嗽、咳痰方法、麻醉方式的選擇、手術方案、術後康復計劃。以取得患者及家屬的配合。術前針對患者不同的心理狀態，分別進行心理疏導，緩解患者的緊張、恐懼、焦慮的情緒，使其做好身體與精神兩方面的準備。
3、ERAS術前胃腸道管理
ERAS不主張術前常規灌腸。泌尿外科根據不同情況行術前準備，腹腔鏡、經皮腎鏡手術術前不常規灌腸，鼓勵患者自行排便，長期便秘患者入院後指導飲食，並應用乳果糖、聚乙二醇等藥物改善排便，可應用開塞露協助排便。輸尿管鏡、電切鏡手術術前灌腸的目的是防止術中排便影響手術操作，普通患者鼓勵自行排便，術前可酌情應用開塞露，便秘患者應用導瀉藥物無效後採用術前灌腸。以往術前長時間禁食禁水易造成患者口渴、飢餓和焦慮，易引起術後胰島素抵抗的發生，導致併發症，不利於術後康復。擇期手術前禁食固體食物6 h，液體2 h是安全可行的。此舉應和手術室充分溝通，尤其是接台患者，避免台序錯亂，避免禁飲時間不夠造成反流誤吸導致併發症。
4、ERAS圍手術期溫度控制
溫度控制包括轉運過程中、手術室、蘇醒室及病房。尤其術中術後需行沖洗的患者，常溫沖洗液帶走大量熱能，導致氧消耗加劇和機體缺氧；刺激周圍血管收縮，增加循環阻力，造成組織缺氧；導致凝血功能障礙；還增加心律失常、感染等不良反應的發生率，阻礙患者的康復。在轉運患者過程中充分注意保暖，減少患者在寒冷環境中的轉運時間，術中使用加溫毯；規範手術室的溫度；術中使用的沖洗液均加溫；特別是經尿道前列腺電切術患者，手術時間長，患者普遍年齡偏高，易出現併發症。術中、術後均用加溫沖洗液沖洗，有效的減少了術後患者寒戰、低體溫的發生。減輕了患者的痛苦，減少了手術併發症的發生，有助於康復。
5、ERAS主張術後早期進食
傳統觀點認為術後應禁飲食，待肛門排氣才能進食，導致補液量增加，對老年及心臟功能不佳的患者，過多補液易出現心臟併發症及電解質紊亂。ERAS主張術後早期進食。術後早期進食一方面給患者提供了足夠的營養，另一方面可促進腸蠕動、保護了腸黏膜功能。泌尿外科全麻腹腔鏡手術患者術後在意識清醒且吞咽功能恢復的前提下早期進食能減輕患者術後口渴、胃部不適等癥狀，有利於腸道功能恢復和術後康復。全麻術後患者完全清醒後即給予溫開水少量、多次飲用，如無胃腸道反應，當日可過渡到流質飲食，次日如無明顯胃腸道反應，可逐步過渡至半流質至正常飲食，不必等待肛門排氣。如術後患者噁心、嘔吐較重，應用止吐藥物不能有效緩解的患者可適當延緩進食時機。
6、ERAS術前、術後預防血栓治療
泌尿外科相對複雜的手術操作，惡性腫瘤自身高凝狀態，術後長時間卧床等因素均是靜脈血栓發生的高危因素。目前研究表明，圍手術期應用低分子肝素鈉可以很好的降低靜脈血栓的發生率。
7、ERAS術後多模式、個體化的鎮痛
疼痛是術後重要的應激因素，也是可控的。每個患者對疼痛的耐受程度不同，嚴重的疼痛刺激引起的應激反應可以影響多個臟器和系統，包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發各臟器功能不全等。術後充分鎮痛是有利於早期下床活動及早期進食的必要前提，有利於減少併發症。條件具備的醫院可以開展無痛病房，採用多模式、個體化的鎮痛方式，並加強對患者的心理疏導，積極對術後急性疼痛進行治療，避免轉換成慢性疼痛，造成對患者軀體功能及心理的障礙。疼痛刺激的減輕可促進胃腸功能早期恢復，並使患者早期下床活動。長期卧床會增加胰島素抵抗力、減少肌肉強度、降低肺功能和組織含氧量、加重靜脈瘀滯及血栓形成，其併發症有血栓形成、墜積性肺炎等。早期下床可減少血栓導致的肺栓塞的死亡風險，亦可促進胃腸功能早期恢復。
8、ERAS術後儘早去除引流管
傳統理念中，術後應常規留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等併發症。目前研究發現，術後儘早拔除引流管，有助於減少術後感染髮生率，促進患者早期床邊活動，減少血栓形成，墜積性肺炎等併發症，減少患者術後康復的心理障礙。
9、ERAS術後早期床下活動
傳統泌尿外科圍術期觀念建議患者長期卧床，不僅增加患者下肢靜脈血栓形成的風險，增加術後墜積性肺炎的發生率，還會引起患者術後胃腸道恢復延遲、胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。ERAS理念積極鼓勵患者從術後4 h開始早期床邊活動，術後第1天開始下床活動並完成每日制定的活動目標，如術後第1天下床活動2 h以上，至出院時每天下床活動4~6 h以上。目前大多數患者術後當天可下床活動。
10、ERAS術後嚴密隨訪
院外隨訪及系統審核應特彆強調，縮短患者住院時間及早期出院，並非ERAS的終極目的，患者順利康復才是最終目標。因此，詳實制定患者出院標準更加重要。基本標準為：無需液體治療；恢復固體飲食；經口服鎮痛藥物可良好止痛；傷口癒合佳，無感染跡象；器官功能狀態良好；自由活動。
近20年來，隨著泌尿外科微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式等的建立，都為ERAS提供了臨床應用的可能性與可行性。泌尿外科ERAS流程的實施是一項系統工程，涉及診療活動的各個環節，各科室專家共同參與並成立規範化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。要求多學科協作，如麻醉科，護理團隊，醫師團隊，患者間相互協作，最終促進患者康復，縮短住院時間、降低住院診療成本。
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