PCI術後，急性腦梗死伴左心室血栓形成的治療1例

病例重點

既往有PCI術史的患者，既往長期服用阿司匹林聯合替格瑞洛。此次因腦梗死入院，心彩超顯示心尖部血栓形成，該如何應對？如何選擇合理的抗栓治療藥物？

病例提供者：龐新利 深圳市人民醫院

患者，男，61歲。主訴：突發右側肢體麻木無力3小時。

既往病史

2010年，患者於外院行房撲射頻消融術；2013年，外院診斷急性心肌梗死，行PCI術植入1枚支架（具體情況不詳）；2016年12月，因胸痛在我科住院治療，明確診斷為「冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性前壁心肌梗死，PCI術後，左室室壁瘤形成，心功能killip I級」。

當時冠脈造影顯示：LAD近段支架前閉塞，LCX中段狹窄90%，鈍緣支中段狹窄90%。干預LAD，植入Firebird 3.0×18 mm支架，患者拒絕干預LCX。出院後規律服用阿司匹林 、替格瑞洛 、他汀類藥物、美托洛爾緩釋片 、單硝酸異山梨酯片、 硝苯地平控釋片，ACEI藥物後自行停用。

主要PCI過程（16年12月）

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患者有高血壓、高脂血症、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征以及高尿酸血症病史。有吸煙史。

體格檢查

T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：124/86 mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心律齊，無病理性雜音，腹平軟，無壓痛。

神經內科專科查體：神清，構音不清，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右。頸軟，克氏征（-），右側上肢淺感覺減弱，余肢體感覺正常，右側肌力5-級，左側肌力5級。右下肢病理征（+），共濟運動檢查正常。

神經內科治療

2017年3月26日，我院神經內科卒中中心急診溶栓（阿替普酶），患者右側肢體麻木無力明顯好轉，溶栓後停用「替格瑞洛」，抗栓方案調整為：阿司匹林+氯吡格雷。

2017年3月31日，心彩超顯示：陳舊性心肌梗死改變，左室心尖部室壁瘤形成並心尖部血栓， EF：33%。調整抗栓方案：依諾肝素+阿司匹林+氯吡格雷。

2017年4月1日，患者夜間再發右側肢體麻木，CT排除腦出血，繼續抗凝抗血小板治療。4月2日上午，患者右側肢體麻木好轉。 4月3日患者出現胸悶癥狀，轉心內科繼續治療。

心內科診治經過

輔助檢查

NT-proBNP隨訪過程：5245 pg/ml（04.01），8568 pg/ml（04.02），5644 pg/ml（04.03），3511 pg/ml（04.04），5810 pg/ml（04.07），1088 pg/ml（04.13）。

cTNT隨訪過程：0.11 ug/ml（04.03），0.079 ug/ml（04.04），0.093 ug/ml（04.07），0.070 ug/ml（04.13）

頭顱CT（04.02）：雙側基底節、側腦室旁多發缺血、腔梗灶，腦白質輕度變性，老年腦，與2017年03月30日比較與前相仿。

心彩超（03.31）：符合陳舊性心肌梗死改變，左室心尖部室壁瘤形成並心尖部血栓，左室整體收縮和舒張功能減低。EF：28%。

心電圖

診斷

1、急性左側大腦半球腦梗死；2、冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，PTCA+STENT術後，左室心尖部室壁瘤並血栓，心臟擴大，心功能2-3級。

風險評分

Grace評分：86.7，Crusade評分：46，高危。

治療經過

我院神經內科住院期間予以溶栓、三聯抗栓治療方案。4月2日上午，患者右側肢體麻木好轉。 4月5日至4月16日，予以華法林+阿司匹林+氯吡格雷。

4月12日複查冠脈CTA顯示：1、左側冠狀動脈前降支支架置入術後改變；2、左前降支中段支架置入，支架內管腔通暢，近段非鈣化斑塊伴中度狹窄，左旋支中遠段混合斑塊伴重度狹窄，右冠狀動脈遠段、後降支散在非鈣化斑塊伴中度狹窄；3、心尖部未見明顯血栓徵象。

4月16日複查心彩超顯示：左心擴大，左室心尖室壁瘤形成。主動脈硬化，主動脈瓣退行性變；二尖瓣輕度反流，三尖瓣少量反流，節段性室壁運動異常，左室舒張及收縮功能減低。EF：44%。

4月17日後調整為華法林+氯吡格雷。具體用藥方案：氯吡格雷 75 mg qd，華法林 3 mg qd（INR：2.2），阿托伐他汀鈣 20 mg qn，美托洛爾緩釋片 95 mg qd，培哚普利 2 mg qd，螺內酯 20 mg qd，呋塞米 20 mg qd，曲美他嗪 20 mg tid。

臨床思辨

1、患者明確診斷為陳舊性心肌梗死，冠脈多支病變，不完全乾預，最近1次藥物支架植入術後半年，DAPT評分2分。從冠脈病變角度，長期雙抗治療對預防缺血性疾病獲益更大。

但是，本次入院合併急性大腦半球腦梗死，急診溶栓後需考慮大面積腦梗死繼發出血，神經內科將患者原「阿司匹林+替格瑞洛」治療調整為「阿司匹林+氯吡格雷」符合出血預防原則，從心內科角度在合併大面積腦梗死急性期甚至可以僅保留「氯吡格雷」單抗。

2、患者同時發現合併左室心尖部血栓，為避免血栓脫落再次誘發栓塞，加用抗凝治療。抗凝治療10天後複查心臟彩超血栓消失，但腦梗急性期仍處血液高凝狀態，所以保留「華法林」，患者CRUSADE出血評分46分，高危，兼顧腦梗、血栓和出血評分，將抗栓方案調整為「華法林+氯吡格雷」。

3、擬1-3月後複查腦梗恢復情況、心臟彩超及凝血、生化指標，酌情考慮繼續使用「華法林+氯吡格雷」還是改用「阿司匹林+氯吡格雷」。

用藥小貼士

ACS合併缺血性卒中/TIA的患者，同時為缺血和出血事件高危人群。

一項納入4460例合併卒中/TIA的冠心病患者的註冊研究結果顯示，這部分患者4年內再發非致命性缺血性卒中風險增加近3倍，再發出血性卒中風險增加1倍。此類患者使用抗栓藥物需要謹慎。

缺血性卒中的急性期及二級預防，抗血小板治療有較好的安全性，使用DAPT還能獲益。對於急性缺血性卒中合併房顫、合併顱內靜脈系統血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療。卒中發生1年內的患者，建議優先選擇氯吡格雷。

參考文獻

1. 急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合併出血防治多學科專家共識. 《中華內科雜誌》，2016年，10月，第55卷，第10期.

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