中國2型糖尿病自我管理處方專家共識發布！

健康 02-02

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自我管理處方是一種個體化的糖尿病教育管理工具，將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體，且隨著處方的實施和不斷改進，能將糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）延續並形成持續支持的糖尿病教育管理行為改變閉環。因此自我管理處方既是DSME/S的實踐工具，也是DSME/S的支持形式之一。
中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理學組組織專家編寫"中國2型糖尿病自我管理處方專家共識"。
以下為該共識中的自我管理處方內容。

糖尿病的教育管理涉及多學科知識，需要採取綜合性措施，因而自我管理處方需要囊括多方面內容，包括綜合評估、個性化控制目標、情緒管理、自我監測、飲食管理、運動管理、用藥管理、胰島素注射技術、糖尿病併發症篩查以及衛生資源支持。處方制定以中國糖尿病領域專業指南為依據，結合患者的病程、病情和行為改變特點等，兼具科學性和個性化。

綜合評估

在制定個性化自我管理方案之前，需要對患者進行綜合、系統的評估：

1．患者基本信息：

如年齡、性別、身高、體重、糖尿病類型、教育、職業、經濟狀況、病程、病史、用藥情況、糖尿病家族史等。

2．糖尿病相關臨床指標評估：

如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等。

3．併發症評估：

急性併發症，如低血糖、酮症酸中毒；慢性併發症，包括視網膜病變、心腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變、糖尿病足病等評估。

4．飲食習慣：

包括食物攝取量、飲食種類、有無偏食、有無食物過敏及烹調習慣等。

5．運動習慣：

如日常活動量、運動的種類、時間及頻率等。

6．生活方式：

睡眠、休閑娛樂、煙酒嗜好等。

7．心理狀態：

如糖尿病生命質量（diabetes quality of life）測定量表、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale）、抑鬱自評量表（self-rating depression scale）等評估。

8．依從性評估：

利用相關評估工具，如Morisky用藥依從性量表，服藥信念量表（beliefs about medical questionnaire）等，全面了解影響患者用藥依從性的因素，如患者對藥物作用的認識、對自身病情了解程度、對醫囑的理解程度、用藥方案是否簡單易行等。

9．注射技術評估（僅限注射治療者）：

使用藥物及注射裝置的種類、患者注射部位的皮膚狀況、注射前的準備工作（劑量調節和檢查、胰島素搖勻方法、部位選擇、裝針頭方式、皮膚消毒等）、注射的操作方式（捏皮方法、進針角度、推注方法、停留時長、拔針方法等）、注射部位的輪換、注射部位皮膚問題的處理、胰島素的保存方法等。

評估人員在評估過程中需要與患者充分溝通，以免遺漏信息。評估方式和評估內容視患者的年齡、病程、接受情況等而異，避免引起患者的抵觸心理，評估的結果需要完整記錄並且存檔，作為下一次隨訪及複診評估的參考。

個性化目標

糖尿病患者常合併代謝綜合征的一個或多個組分，如高血壓、血脂異常、肥胖症等，因此糖尿病患者不僅要控制血糖，還要降壓、調脂、控制體重，改善生活方式，只有全面達標，才能有效控制糖尿病。目標設定注重個體化，根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症情況等進行綜合考慮。

1、控制目標

（1）毛細血管血糖：空腹與非空腹；

（2）糖化血紅蛋白；

（3）血壓；

（4）血脂：總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇；

（5）體重：體質指數；

（6）尿白蛋白/尿肌酐比值。

2、行為目標

除了糖尿病綜合控制目標之外同時需要設定以行為改變為導向的個性化行為目標。行為目標由患者和自我管理處方制定者共同商定，目標需具體、可測量、可實現，避免一次設定過多目標。例如飲食目標設定：早餐加一盒250 ml的牛奶；運動目標設定：每天晚飯後半小時散步45分鐘等。

管理計劃

1、情緒管理

糖尿病會為患者帶來不同程度的情緒反應，如沮喪、易怒、多慮、孤獨感、挫敗感、內疚感等。研究顯示情緒因素可能是導致併發症增多的因素之一，而通過合理的糖尿病教育及心理干預能更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態。

心理干預計劃：評估負面情緒產生的原因及臨床表現，分析情緒因素在糖尿病的發生、發展與轉歸中的重要作用，提出改善情緒障礙的實用性建議，展開心理問題討論，配合音樂治療和放鬆訓練。在患者同意的情況下，可納入其家屬參與討論。同伴支持對於負面情緒改善的影響也不可忽視，教育者可根據患者的性格特點等組織合適的患者小組開展相關活動。

2、自我監測

對血糖等指標進行規律的自我監測，可以反映治療效果，指導治療方案的及時調整，減緩和預防多種併發症發生。幫助患者理解定期監測的重要性以及如何監測。

自我監測處方內容包括：

（1）監測內容：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量白蛋白等。

（2）監測頻次：根據患者的情況個性化制定。

3、飲食管理

飲食管理旨在根據中國糖尿病患者的飲食特點，糾正患者的不良飲食習慣，幫助患者樹立科學的飲食觀念，學會並應用健康的飲食方法。

飲食管理處方內容包括：

（1）糖尿病飲食治療的基本原則：概述總熱量控制、合理搭配飲食結構、體重管理、合理分餐、食物多樣化、烹調方式、甜味劑等。

（2）個性化食譜：需要考慮患者的飲食習慣制定個性化食譜。

（3）食物量的衡量和估算：利用食物交換份、手掌法則、食物模型等方法和工具，幫助患者理解食物"份"的概念，學會並應用粗略估算食物大小的方法。

（4）飲食技巧：根據患者的飲食行為問題及飲食管理的疑惑，教給患者實用的飲食技巧，如外出就餐技巧、食物選擇技巧、認識食物標籤、血糖生成指數及血糖負荷指數表、碳水化合物計算等。

4、運動管理

運動鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。規律運動可增加胰島素敏感性，有助於控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感。如有運動禁忌證，可能需要轉診至專業運動康復師諮詢並獲取專業建議。

自我管理運動處方包括：

（1）個性化運動方案：運動方案設定原則為在保證安全的前提下，選擇適合患者運動條件的運動形式，並盡量達到降糖或降脂的效果。設定運動目的：如增加機體糖代謝、脂代謝、增強骨骼肌力量、發展平衡能力等；確定運動時機：如餐後1小時；制定運動項目、運動時長、運動強度、運動頻率（如5天/周）、運動時有效心率等計劃。提供工具幫助患者達到理想的運動效果，如不同運動能量消耗對照表、自覺疲勞程度（ratings of perceived exertion）量表等。

（2）運動注意事項：說明運動前、中、後的注意事項，確保患者運動的安全性；明確應避免參加的運動項目；運動時自我觀察的指標（血糖、血壓等）以及當指標出現異常時運動終止的標準（如低血糖癥狀）等。

5、用藥管理

主要為糖尿病患者用藥依從性管理。用藥不依從可降低糖尿病治療的達標率，對健康造成不良影響，浪費衛生資源，是糖尿病控制中的重要問題。通過用藥依從性評估和個性化的指導教育，可以有效地提高糖尿病患者的用藥依從性，延緩併發症的發生，提高患者生存質量。

用藥管理教育處方：制定合理的用藥教育方案，如遵醫囑用藥的重要性、藥物的作用特點、為什麼需要使用此用藥方案，提醒用藥的辦法等。

6、胰島素及其他注射藥物管理

胰島素是目前糖尿病治療最有效的藥物之一，但據研究顯示，我國即使在已經使用胰島素的患者中，血糖達標率也只有37%，而患者對胰島素注射技術掌握不到位可能是重要原因之一。近年來，胰高血糖素樣肽1類似物也開始廣泛應用於臨床，其不規範注射同樣影響患者血糖達標情況。

注射技術自我管理處方包括：

（1）注射技術教育：根據患者注射技術的問題實施個體化教育，需要考慮患者的經濟能力、教育水平、年齡、影響操作的其他因素等。

（2）胰島素泵使用教育：胰島素泵治療是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。泵治療適用於1型糖尿病患者、需要短期胰島素強化治療的2型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。對於胰島素泵治療的教育內容包括：選擇注射部位、胰島素泵的安裝、胰島素泵報警的處理、意外血糖異常的原因排查（電池、泵故障、管路鬆動堵塞、儲葯器破裂、埋植部位硬結感染等）、胰島素泵耗材使用及護理規範等。

7、糖尿病併發症的篩查與防治（自我管理處方）

（1）預防和延緩併發症：對於尚未確診糖尿病併發症的患者，自我管理處方需要包含預防和延緩糖尿病併發症的實用措施，如：糖尿病急慢性併發症的識別、糖尿病併發症篩查表（包括檢查的項目、時間、頻率、意義等）、併發症的預防措施等；

（2）併發症的自我管理與日常保健：對於已經患有糖尿病併發症的患者，根據患者的併發症類型提供自我管理處方，包括定期複查（包括複查項目、複查頻次、在哪裡複查、複查前注意事項等）、自我保健（如糖尿病足的日常護理、皮膚護理、牙齒護理等）、注意事項（如糖尿病腎病患者需要注意蛋白質的攝取、糖尿病視網膜病變的患者需要注意運動的強度等）。

衛生資源支持

衛生資源支持包括：

1. 自我教育管理網站、應用程序（application，APP）及其他新媒體形式的學習資源推薦，如E糖書，掌控糖尿病等。

2. 教育課堂，如課堂講座或小組座談。

3. 急救聯繫方式等。

自我管理處方的實施流程

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