先天性白內障治療現狀及展望
專家述評
Editorial
文章來源：陳偉蓉, 陳卉, 林浩添.先天性白內障治療現狀及展望[J].中華眼視光學與視覺科學雜誌,2017,20(1):1-6.
摘 要
先天性白內障是兒童可治性盲的首位病因。隨著手術方式的不斷改良、手術技術的不斷提高，臨床上先天性白內障的手術成功率得到了很大的提高。但成功的手術只是視功能恢復的第一步。建立專業化的小兒眼科治療體系，嚴格把握手術適應證，選擇恰當的手術時機，掌握先天性白內障針對性的手術技巧，進行系統規範的屈光矯正、弱視治療及雙眼視功能訓練，對於先天性白內障的綜合治療具有重要意義。
關鍵詞：先天性白內障；治療；視功能
全 文
兒童盲是世界範圍內重大的公共衛生問題，全球約有盲童150 萬，其中約75%生活在中國及其他發展中國家[1-3]。先天性白內障是導致兒童盲的主要原因，約佔盲童總數的10%～38%[4]。
先天性白內障的發病急緩、嚴重程度、臨床特徵和治療預後的個體差異巨大，且嬰幼兒具有獨特的解剖和生理特徵，因此國際眼科界對白內障患兒的手術適應證、手術時機和手術方法等問題未能形成共識。同時，先天性白內障的治療效果對於患兒及其家庭和社會都有巨大的意義，但由於缺乏基於大樣本、長期、規範的臨床研究所得的循證醫學數據，先天性白內障的規範化診治一直是備受關注和亟待解決的國際性難題。筆者擬對先天性白內障診療的關鍵問題和當前已取得的進展進行討論。
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建立專業化的小兒眼病治療體系是首要任務
先天性白內障是兒童盲的重要病因，如能早期發現、規範診治，大部分白內障引起的兒童盲是可以避免的。然而目前我國仍缺乏專業的小兒眼科治療體系，許多基層醫院接診醫師多為普通白內障醫師，檢查設備多數採用適合成人的儀器設備，並且採取的檢查方法兒童多難以配合。嬰幼兒眼部解剖結構和功能發育尚未完善，診療流程和手術方法有別於成年人，且難度大，按照成年人的診療流程無法完成手術前後的評估和隨訪。因此，我國兒童盲防治的首要任務是建立專業化的小兒眼科醫師隊伍，並在此基礎上，圍繞先天性白內障和先天性青光眼等不同的兒童致盲疾病，對小兒眼科醫師隊伍進行必要的細分、專業知識學習和特殊手術技巧的掌握，讓最專業的隊伍在規範化流程下進行小兒眼病的診治，以期全面提升兒童盲和低視力的防治水平。此外，嬰幼兒由於配合度較差，應選用適於兒童眼部結構及視功能的檢查設備，如圖形視力表或遙控燈視力櫃測量視力，筆式眼壓計測量眼壓，麻醉下背帶輔助或眼科檢查床行裂隙燈顯微鏡檢查照相，手持式眼底照相機檢查眼底等；對於哭鬧不配合的小齡患兒，可以口服10％水合氯醛（0.6～0.8 ml/kg）和（或）使用右美托咪定（2 μg/kg）滴鼻的方法使小兒鎮靜[5，6]。為了提高患兒隨訪複診率，還可以藉助現代化實時通信技術，如中山眼科中心研發的患兒預約複查和提醒智能手機軟體平台，保證患兒能夠在規範化流程中接受診治和隨訪[7]。
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把握手術適應證及手術時機
2.1 嚴格把握手術適應證
先天性白內障可行手術治療或保守治療，而決定是否手術的關鍵要素在於晶狀體的混濁程度、混濁部位及眼部情況。我們亦根據晶狀體的混濁部位提出了先天性白內障的分類體系：包括全白內障、前部白內障、中部白內障及後部白內障[8]。同時利用深度學習演算法建立「先天性白內障人工智慧平台」，模擬人腦，對大量的先天性白內障圖片進行深度學習和分析，從而更好地指導診斷和治療[9]。理論上晶狀體混濁位置越靠近視軸、程度越緻密，對視力的影響就越大。Zetterstrom等[10]在文獻中推薦先天性白內障的手術適應證為：緻密白內障；位於視軸中央直徑大於3 mm的明顯混濁；影響醫生檢查眼底的混濁；合併斜視；合併眼球震顫；不能固視。
2.2 選擇合適的手術時機
對於眼球處在活躍生長發育期的小兒來說，白內障的手術時機是影響術後視功能恢復的關鍵問題，在眼科界長期存在爭議，至今仍然沒有統一的標準。Hubel和Wiesel等[11]通過動物實驗研究認為小兒視覺發育的關鍵時期以及由白內障引起的形覺剝奪性弱視均發生在出生後的幾個月內，可伴有外側膝狀體解剖結構的不可逆改變和大腦視皮質對視覺刺激的反應降低。因此，客觀上需要儘早進行白內障摘除，恢復屈光介質透明性以建立正常視功能。然而，嬰幼兒眼部結構仍處於發育階段，血房水屏障功能尚未完善，手術易引起嚴重的炎症反應和繼發性青光眼等併發症的發生[12]。最近的一項薈萃分析報道了手術年齡為3 個月的白內障患兒中17%（80/470）的眼手術後發現青光眼，中位發病時間為術後4.3 年，手術年齡較小、角膜直徑小及永存胚胎血管（Persistent fetal vasculature，PFV）均是發生青光眼的危險因素[13]。此外，摘除晶狀體後喪失調節能力，增加了弱視的風險。為了避免和減少併發症，應該推遲手術時間。對此，眼科醫生往往需要從多個方面綜合考慮，權衡利弊來作出決定。
對於單眼受累的足月患兒，視覺發育潛伏期約為生後6 周，在出生6 周內進行手術干預可以最大程度地減少視覺發育系統的形覺剝奪[14，15]。考慮到過早手術可增加患兒術後繼發青光眼的風險，對於單眼緻密性白內障患兒，可以在4～6 周時手術。這樣既避開了風險最高的出生後第1 個月，又可以在敏感期到來之前有效地解除形覺剝奪。而對於雙眼受累的患兒，目前尚未有研究確定其潛伏期，國外Lambert等[16]的研究顯示，對於雙眼緻密性白內障患兒在生後10周以內手術效果最好。
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掌握先天性白內障針對性的手術技巧
3.1 切口的選擇
小兒眼球壁薄，對切口的選擇和構築有重要影響。對於小齡患兒，因其眼球壁非常薄、後房壓力高，多主張採用改良鞏膜隧道雙平面切口，以利用鞏膜的張力、切口後唇的活瓣以及眼內壓作用加強切口的自閉性，以減少術後切口的滲漏和術源性散光的產生。雖然透明角膜切口具有操作簡單且出血少等優點，但僅適用於10 歲以上眼球壁發育較好的患兒。
3.2 術中黏彈劑的合理應用
小兒眼球小，前房淺，操作空間狹窄，導致了眼內手術操作極易損傷角膜內皮和虹膜。術中要充分使用黏彈劑保護角膜內皮等眼內組織，形成良好的手術操作空間，手術結束前要儘可能清除眼內黏彈劑，可有效降低術后角膜水腫和高眼壓的發生率。
3.3 後發性白內障（Posterior capsular opacification，PCO）的預防
小兒生長發育旺盛，晶狀體上皮細胞增殖活躍，PCO發生率極高，幾乎達到100%。傳統的針對性手術策略是在晶狀體囊袋做5～6 mm的前囊撕囊口，盡量徹底清除晶狀體上皮細胞，再做3 mm左右的後囊膜撕囊口，同時行前段玻璃體切割術，在一定程度上降低了PCO和虹膜後粘連等的發生率[17]。中山眼科中心開展的一項隨機臨床對照試驗發現，手術時製作直徑為4.0～5.0 mm大小前囊中央撕囊口的患兒，其PCO和視軸區混濁的發生率較其他前囊口直徑的患兒低，可為二期人工晶狀體（IOL）植入創造更好的囊袋條件[18]。此外還可以使用撕囊鑷或撕囊針進行手法連續環形撕囊，也有用玻璃體切割頭咬切後囊膜[19]及射頻透熱後囊膜切開[20]或飛秒激光撕囊[21]等作為補充方法。
3.4 新方法的應用
中山眼科中心Liu等[22]針對2 歲以下的先天性白內障患兒，創建了一種新的超微創手術方式，僅通過周邊前囊膜一個1.0～1.5 mm大小的撕囊口，抽吸清除混濁的皮質，盡量保存囊膜下的晶狀體細胞。患兒術後可由內源性幹細胞再生出透明的晶狀體，且接受新的超微創手術方式的患兒PCO發生率顯著低於所有的傳統手術方式。
3.5 囊袋的保護
先天性白內障患兒接受傳統的一期手術後，殘留的晶狀體上皮細胞增殖活躍導致前後囊膜撕囊口粘連閉合，形成囊袋環「甜甜圈」（Soemmering環）。小兒眼科醫師可以採用電熱射頻技術打開「甜甜圈」，重新形成囊袋空間，使二期IOL也能植入囊袋內，重建更符合生理要求的解剖結構，減少術後併發症[20]。
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IOL植入時機及IOL度數的選擇尚存爭議
4.1 IOL植入時機
隨著眼科顯微技術的發展，IOL植入術在嬰兒白內障手術中應用越來越多，植入年齡也越來越小，但由於嬰幼兒眼球呈動態發育階段，角膜、前房深度及眼軸的發育會導致屈光的改變，而IOL屈光力恆定，學術界對植入IOL的適宜年齡仍存在爭議。國外有學者認為1 歲以上的嬰幼兒，一期植入IOL是安全的[10]，但也有學者認為2 歲後植入IOL比較合適[23]。
正如美國嬰兒無晶狀體眼治療研究（Infant Aphakia Treatment Study，IATS）[24]和英國2 歲以下兒童IOL隊列研究（The IOL under 2 Cohort Study，IOL under 2）[25]中提到的，6個月內植入IOL的患兒視力並沒有好於配戴接觸鏡組，同時併發症和需要再次手術的概率明顯增加。最常見的不良事件是視軸混濁，最常見的再次手術是清除視軸混濁。其原因可能是無晶狀體眼患者前後晶狀體囊的融合可阻止晶狀體物質從Sommering環延伸到視軸，而在IOL植入患者，IOL的存在阻止前後囊融合，使晶狀體細胞遷移並進入視軸區。
目前，國內缺乏大樣本關於嬰幼兒白內障隨機對照試驗（Rondomized controlled trial，RCT）研究數據，鑒於2 歲前患兒眼軸呈對數增長[26，27]，且晶狀體囊袋較小，一般推薦2 歲後植入IOL。但對於眼球發育遲緩、小眼球的患兒應適當推遲IOL植入時間。
4.2 IOL度數的選擇
先天性白內障患兒在IOL度數的計算及選擇上亦與成人不同。
4.2.1 計算公式的選擇
目前還沒有研究證明哪種IOL計算公式更適應於先天性白內障，從理論上來講，由於小兒的眼軸普遍較短，眼前段的解剖也有別於成年人，這些因素會影響IOL在眼內最終位置的測算，從而導致IOL度數計算結果的誤差，因此，第一或第二代計算公式如SRK-Ⅱ公式，不適合用於先天性白內障的IOL度數計算，我們更傾向於現代理論公式如Hoffer Q或最新的計算公式如Holladay Ⅱ。
Cooke[28]比較了SRK-Ⅱ公式、SRK-T公式、Holladay公式及Hoffer Q公式在小兒IOL植入術中的預測準確性，術後2 個月的結果表明，這4 個公式的準確性無顯著性差異，在眼軸短於22 mm組中，Hoffer Q公式略好些，SRK-Ⅱ公式略差些，但也無顯著性差異。
4.2.2 IOL度數的選擇
由於嬰幼兒眼球發育十分迅速，其屈光度也在很短時間內發生很大變化，人眼在生後第一年通常會經歷3～4 mm的眼軸增長，同時，角膜和晶狀體變平，導致相對穩定的屈光狀態。 嬰幼兒白內障手術眼軸增長引起的近視度數增長不能完全被角膜扁平化所抵消，導致屈光度向近視方向發展，這種現象稱為近視漂移。Gordon和Donzis[29]的研究結果表明年齡越小眼軸增長越快，18～24月齡之前眼軸增長速度最大。Enyedi等[30]報道3～12 歲兒童的眼軸增長速度已經減小：2～6 歲為-1.5 D，6～8 歲為-1.8 D，大於8 歲為-0.38 D。同時，白內障患兒的眼軸增長遠大於正常眼，並且年齡越小速度越大，個體差異也越大[31]。正是近視漂移及個體化差異的存在，進一步增加了IOL度數選擇的難度，目前的主流觀點傾向於IOL植入術後早期保留低度及中度的遠視，隨著年齡增長所保留的遠視屈光度數將逐漸減少。
Dahan和Drusedau等[32]指齣兒童植入IOL時的年齡越小，向成年發展時屈光度數變化越大，為了減少IOL置換率，建議用成人的角膜曲率計算IOL度數。嬰兒IOL度數應為無晶狀體眼時屈光度的80%，幼兒IOL度數應為無晶狀體眼時屈光度的90%。按照這種演算法，植入IOL後，嬰幼兒的屈光狀態往往為遠視，但成年時會逐漸轉為正視或輕度近視，因此建議根據不同眼軸長度選擇IOL度數，分別是：21 mm 眼軸選擇22 D IOL，20 mm眼軸選擇24 D IOL，19 mm眼軸選擇26 D IOL，18 mm眼軸選擇27 D IOL，17 mm 28 D IOL。Flitcroft等[33]主張類似的IOL度數選擇方法：4～8 周嬰兒術後屈光狀態預留+6 D，1～4 歲幼兒預留+3 D，5～12 歲兒童預留+1 D。
鑒於上文所述近視漂移與年齡的密切相關性，多位學者根據患兒年齡制定術後目標屈光狀態。Hutchinson等[34]主張3～9 歲兒童應欠矯l D。姚瞻等[35]建議雙眼白內障患者IOL植入時屈光度的選擇為：2～3歲術後早期屈光狀態預留為+1.0～+2.0 D，4～5歲為+1.0 D，6～7歲為0 D左右，8歲以上為-1 D左右；同時要根據患兒眼軸的發育情況做適當調整。Wilson等[36]提出了兒童白內障IOL植入度數參考方案（見表1）：1～8 歲術後目標屈光狀態根據年齡劃分較上述更細緻，殘留欠矯度數通過眼鏡矯正，8 歲以後配戴雙焦眼鏡便於閱讀使用。對於需早期手術並植入IOL的患兒，VanderVeen等[37]在一項多中心臨床研究中建議植入IOL後的預留度數為：4～7周預留+8 D，8～28周預留+6 D。
在患兒術後目標屈光狀態的選擇上，我中心主要採用Wilson等醫生提出的方案，同時根據患兒的眼軸、角膜曲率及前房深度的發育情況做相應的調整，若患兒的眼軸較同年齡段兒童的眼軸長，則需減少相應的預留度數，但二者間具體的關係需行進一步的臨床研究。
總之，理想的IOL度數應該是植入後幼年時能有效地防止弱視的發生髮展，並在眼球發育成熟後殘留盡量小的屈光不正。手術醫生術前應結合白內障患兒各個年齡時期眼球發育的不同特點、近視漂移的不同情況、是否存在弱視及其嚴重程度、患兒及其父母的不同需要及依從性、手術醫生的臨床經驗等來綜合考慮IOL度數，且術後需積極進行弱視治療，才能使患兒獲得良好的視功能。
4.2.3 IOL材料及類型的選擇
在IOL材料的選擇上，各種材料都有其優缺點。2007 年美國斜視及兒童眼科協會對全美兒童眼科醫師進行問卷調查，旨在了解臨床上適用於小兒眼睛的IOL類型。研究結果顯示：臨床上對小兒眼常規施行囊袋內植入IOL，此時可選一片式、軟性材質的後房型IOL，如疏水性或親水性丙烯酸酯，但不適宜選用硅凝膠IOL；若需將IOL植入睫狀溝或行鞏膜縫線固定，則宜選擇三片式、軟性材質的後房型IOL。此外，不宜在兒童眼中植入前房型IOL。該研究還指出，兒童眼軸長度在18 歲之前仍有可能發生變化，手術後屈光狀態的變化會明顯削弱多焦點IOL的作用，並有可能加劇弱視的形成，因此不推薦在小兒眼中植入多焦點IOL。
在世界各國範圍內，關於IOL的基礎理論、製造技術和臨床實踐，都在飛速發展。針對兒童眼解剖功能特點設計的新型IOL也已進入學術界的視野。儘管到目前為止，小兒專用的IOL尚未批准進入臨床應用，但已有部分處於研發階段的IOL為這一領域帶來了希望。如多組分IOL，機械可調、重複可調節的IOL，以及無創性調節的IOL（如磁性可調IOL，帶無線控制的液晶IOL，飛秒或雙光子調節的IOL等）[38]。
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術後視功能重建是關鍵
術後視功能重建是使患兒最終獲得良好視覺效果的另一重要環節，往往容易被忽略。視功能重建主要包括術後屈光不正的矯正、防治弱視、恢復融合功能和立體視覺等多種措施，從而最大程度改善患兒視功能的預後。
目前矯正小兒晶狀體手術後屈光不正的方法主要有配戴框架眼鏡、配戴角膜接觸鏡、角膜屈光手術等，是術後視功能重建的基礎。角膜接觸鏡視覺質量好，對物像放大縮小率低，尤其對單側無晶狀體眼具有明顯的優勢。在發達國家硅膠角膜接觸鏡是無晶狀體眼最常用的軟性角膜接觸鏡，但在中國尚未引進；目前硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL）因其高透氧性，可定製性成為比較理想的選擇。來自嬰兒無晶狀體治療研究（IATS）的4.5 年結果報告，一期植入IOL及使用角膜接觸鏡矯正2 種治療方式的視力結果在統計學上沒有差異，然而角膜接觸鏡組視力> 20/32 者所佔比例是IOL組2 倍以上[39]。此外，角膜接觸鏡組術後1 年角膜散光較IOL組顯著減少[40]。對立體視覺的評估發現5%的患者至少有1 種立體視覺測試（Stereotest測試，Randot測試或Titmus測試）有陽性反應，且2 個治療組之間無顯著差異[41]。
弱視治療是視功能恢復的關鍵，應在白內障術後儘早開始。臨床上實施弱視治療有多種方案，應根據患兒具體病情合理選擇。目前弱視的治療除屈光矯正外還包括遮蓋和壓抑治療、物理治療、視覺訓練、藥物治療、經顱微刺激方法、針灸療法等。遮蓋治療：對於單側性先天性白內障，遮蓋治療至關重要。嬰兒無晶狀體治療研究（IATS）治療規定，所有參加研究的兒童應該每天遮眼1 h直到8 月齡，之後每天遮蓋50%的清醒時間或全天的清醒時間直到5 歲。實驗結果顯示更好的視覺效果與更大量的遮蓋相關，但是並無證據顯示視力較好的兒童有更好的立體視。一個可能的解釋是，一定時間的單眼遮蓋是必要的，以達到良好的術後視力，但這個閾值每個孩子可能會有所不同。IATS的研究表明，採用出生後第1年每天遮蓋4 h，1～3歲，每天3 h，4 歲後，每天2 h的方案可能會使單側先天性白內障術後的孩子同時達到良好的視力和立體視覺[42]。物理治療：傳統的弱視物理治療包括紅光閃爍刺激、後像刺激、光刷刺激、光柵刺激等。這幾種刺激模式均可以改善注視功能，提高黃斑區錐細胞的感知功能和能力，對固視功能差、黃斑細胞發育不良的先天性白內障弱視有一定的效果。視覺訓練：在遮蓋和屈光矯正的基礎上，增加例如精細目力訓練，紅綠眼鏡的抗抑制訓練、掃視功能訓練、融合功能訓練等，可以加強弱視的治療效果，提高治療效率，大大縮短弱視的治療周期。其他方法：近年來也有應用一些神經遞質類的興奮性藥物來進行弱視的輔助治療，如左旋多巴的應用。此外隨著對弱視的視皮層發病機制的進一步認識，有學者開始採用在感知（聽覺等）和神經科學領域應用過的皮層刺激手段來進行弱視的治療，例如廣泛應用運動神經功能康復的重複經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct currentstimulation，tDCS）等[43]。
總之，在先天性白內障的診治上，熟知嬰幼兒眼部發育的特點，把握手術適應證、手術時機對於預防形覺剝奪性弱視和促進雙眼視覺的恢復非常關鍵，而弱視治療、術後併發症處理、長期隨訪是先天性白內障治療必不可少的環節。另外，構建專業的先天性白內障診療平台可以極大提高治療水平和效果。
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.01.001
作者單位：510060 廣州，中山大學中山眼科中心 中山大學眼科學國家重點實驗室
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