專題分享-痤瘡（一）證治
前言：「痤瘡」專題分享，是「基層中醫之家」首次「立足基層、共同分享、互相提高」的嘗試，以「證治」、「雜談」兩種方式，從不同的角度來辨證治療，也是本次聯合分享的精彩所在。
導讀
首講以病例為中心，從證到方，從方到葯，詳細地分享了辨證治療「痤瘡」的思路。
分享地點：基層中醫之家
分享時間：2017-10-26
分享醫生：湖南省寧遠縣關松中醫館 關松
痤瘡是西醫的名稱，中醫叫做「粉刺」，雖然稱呼不同，基本上都指的是同一種病，只是大家習慣了這樣叫。西醫講痤瘡的發生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎症反應等因素有關；從中醫來講，病理因素有風、熱、濕、毒、瘀，病程久了又會隨著出現氣機郁滯、正氣不足等證，有的與月經周期有明顯關係，經前加重，經後減輕。
病案一
范某某，女，23歲，未婚，來自外地，2017-09-01診，兩顴以下痤瘡發作三年余，丘疹大，色黯紅，有膿皰，結節大，瘡印多，面色偏黃，面部油膩，體質偏胖而壯實，口渴喜冷飲，無口苦，咽部有異物感，有時刷牙可吐少量痰，質稠，無乏力，精神可，汗出正常，胃口可，大便素偏干，日一次，近兩年來月經量減少（可能與多處治療痤瘡有關），色紅、塊多，有時腹痛，無乳脹，少量帶下，色白質中有臭味。LMP：7月底。舌體偏胖、質 紅黯、苔稍厚潤，脈三部皆稍滑，左關偏虛；腹診：肌力中上，臍兩側壓痛，臍左壓痛明顯。
辨證：
六經：陽明太陰合病。八綱：里證、實多虛少，熱多寒少；病機：瘀熱互結，血虛濕盛。用方：二陳湯、歸芍散合桂苓丸加味。
法半夏12g 茯苓12g 陳皮 10g 甘草6g 當歸（無硫）10g 白芍10g 川芎6g 蒼朮10g 桂枝10g 丹皮10g 桃仁10g 赤小豆30g 浙貝母10g 皂角刺10g 敗醬草 15g20劑。
2017-10-10微信告之，服藥後痤瘡未再發作，仍有痘印，面色好轉，丘疹及硬結基本消散；月經量色及經期推遲仍如前，準備下一步調理。（11月6日複診痤瘡已凈，再作月經調理。）
方葯分析
本方實際包含了：二陳湯、歸芍散、桂苓丸、赤小豆當歸散，又加了浙貝母、皂角刺這對葯。至於處方用藥，以病機為中心，用二陳加浙貝、皂角刺——化痰散結，用歸芍散合赤小豆當歸散加敗醬草——養血利濕，桂苓丸——活血化瘀；以上方劑大家應該都比較熟悉了，就不再詳解，這裡來談談浙貝母和皂角刺兩味葯：
貝母，《本經》中：「主傷寒煩熱，淋瀝邪氣，疝瘕，乳難，金創，風痙。」在《金匱要略》中有治：「妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。」具體運用，在當歸貝母苦參丸中，即取貝母治「淋瀝、邪氣」，且可用於妊娠小便灼痛、淋瀝，說明貝母這味葯是安全無毒的；貝母按品種來講，又分為了川貝母、浙貝母和土貝母三種，最常用的是前兩種。貝母最主要的功效大家應該都比較熟悉，就是化痰止咳，而浙貝母則兼有解毒消腫之功，還有主治痰火凝結之瘰癧痰核的名方——消瘰丸，就以浙貝母化痰消腫，解郁散結，故可以做為痰火凝結所致囊腫痰核的主葯。
皂角刺《本草匯言》說：「皂莢刺，拔毒祛風。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，於瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風熱風毒，故厲風葯中亦推此葯為開導前鋒也。」本藥味辛、性溫，具有消腫托毒、排膿、殺蟲的功效；於癰疽未成、將破、已潰三種情況都可以運用，不拘於癰疽的哪種時期，從而可以看出皂角刺作用廣泛，可用於外科很多疾病的治療；另外本葯還有穿山甲之消腫潰癰的功效，而其價格相對便宜，然而兩者性味不同，故而在選用本葯時可配以寒涼之葯，使他的性味趨於平和，廣泛用於瘡瘍癰疽諸疾；仙方活命飲中用皂角刺也是藉此以托毒排膿、消腫散結。
從上面兩葯的性味和功效來看，浙貝母和皂角刺兩味葯，都有化痰軟堅、消腫散結之功，其性一寒一溫，相互配合，性味平穩，用於一切因痰濕瘀阻引起的各種囊性結節、腫塊、囊腫，臨床效果很好，所以在辨證的方中可以適時加入以提高療效。
病案二
陳某某，女，44歲，本縣人，2017-09-02診，近十來天面部痤瘡發作加重，色黯無澤，下巴部明顯，丘疹約2-3MM，高突，部分有膿，色黯多紅少，面色亦黯黑無澤，於他處服清熱解毒藥致腰腿稍有不適（7月下旬因腰腿痛不能行走在本館服中藥後疼痛失），無口渴，大便不暢，食慾一般，經行將凈、色紅有塊，經前有帶、色白清稀無異味，腹部壓痛明顯，脈左關虛、尺稍緊，舌淡紅黯苔薄。
辨證：
六經：太陰病；八綱：里證、虛多實少、寒多熱少，病機：營血虛瘀，下焦寒痹。方用：溫經湯加味。
吳茱萸10g 麥冬20g 法半夏15g 當歸 10g 川芎6g CW阿膠2包 生薑3片 丹皮10g 党參10g 桂枝10g 炙甘草10g 杜仲10g 懷牛膝10g 狗脊30g 白芍 10g10劑。
服藥三天，腰痛未能緩解反而加重，原方再加附子20克。
10月4日，述服上診葯後腰痛未再加重，因來往不方便，在當地配合針灸治療，腰痛如失，面部痤瘡已愈，面色仍黯黑，本次因經來延期不凈周余，再予膠艾湯加味治之而血止。
方葯分析
本案選用溫經湯來治療痤瘡，屬於自己的經驗性用方，對於以太陰里虛寒，又有營血虛瘀的患者，用溫經湯來治療基本上是有效的，特別是女性患者，有痛經，經來有塊，皮膚黯淡無澤，又唇周黯淡明顯，唇口乾燥，基本上都與瘀阻有關，後面的加味不外補肝腎，壯腰膝之葯，當時在辨證時，其腰痛已現，為少陰表虛證，因未能及時加附子以溫陽，導致腰痛加重，這是辨證時的疏忽。
溫經湯對於大部分醫生來講應該都比較熟悉了，也是我在婦科臨床中最常用的處方，下面談談我對方中兩味葯的理解，就是麥冬、丹皮；在眾多辛溫藥味中，唯獨用了兩味性涼之葯，肯定有其組方道理的；
麥冬：《本經》：「味甘平，主心腹，結氣傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，久服輕身，不老不飢。」
從其性味來看，此葯平和，將麥冬列為養陰潤肺的上品，而且親口嘗嘗就可知道味甘多汁，可見本葯有補益的功效，那它補什麼呢，補哪裡呢？它補的就是津液，補的是胃絡，說明有補津健胃的功效；而血的生成主要是通過脾胃的吸收運化，所以講在溫經湯中用麥冬健胃生津，且重用一升之量，與人蔘、炙甘草、生薑共行健胃補益的功效；同時還可以制約吳茱萸的辛燥之性，麥冬與吳茱萸的用藥比例，我一般都是以2：1的量，取潤燥相濟之意。
丹皮：《本經》：「味苦辛寒。主寒熱，中風，瘈瘲，痙，驚癇，邪氣，除癥堅，瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰創。
教材：苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經，具有清熱涼血、活血化瘀、退虛熱等功效。
我一直以其「入血分而涼血化瘀」為用藥的方向。眾多名方中都用到了丹皮，如腎氣丸、桂枝茯苓丸、丹梔逍遙散、良方溫經湯等，其用藥目的基本一致——清血分瘀熱。從另外一個角度來講，瘀血阻滯，最容易瘀阻化熱，且其味辛而動，性微寒而可祛熱，從瘀血的變動性來講，用丹皮最為合適。特別是婦科疾病，在我治療婦科肝腎不足的病例中，也常常在補肝腎的葯中加入丹皮，特別是見到既有肝腎虛損一面，又見舌質黯紫者，加用丹皮很符合病機。婦科名家黃繩武老先生，在傅青主先生的養精種玉湯中常常加入丹皮、龜甲治水虧火旺的不孕症及月經過少，又取其涼血清虛熱之功。所以講，溫經湯治療此類痤瘡，其中丹皮清血分之瘀熱，配合麥冬的生津潤燥，應該是治療這類營血虛瘀夾毒痤瘡的原因之一。
我一直以其「入血分而涼血化瘀」為用藥的方向。眾多名方中都用到了丹皮，如腎氣丸、桂枝茯苓丸、丹梔逍遙散、良方溫經湯等，其用藥目的基本一致——清血分瘀熱。從另外一個角度來講，瘀血阻滯，最容易瘀阻化熱，且其味辛而動，性微寒而可祛熱，從瘀血的變動性來講，用丹皮最為合適。特別是婦科疾病，在我治療婦科肝腎不足的病例中，也常常在補肝腎的葯中加入丹皮，特別是見到既有肝腎虛損一面，又見舌質黯紫者，加用丹皮很符合病機。婦科名家黃繩武老先生，在傅青主先生的養精種玉湯中常常加入丹皮、龜甲治水虧火旺的不孕症及月經過少，又取其涼血清虛熱之功。所以講，溫經湯治療此類痤瘡，其中丹皮清血分之瘀熱，配合麥冬的生津潤燥，應該是治療這類營血虛瘀夾毒痤瘡的原因之一。
病案三
李某某，女，28歲，2017-09-10診，本縣人，面部痤瘡年余，脫髮嚴重半年來診。診見面部痤瘡細小丘疹樣、色紅，從今年三月份後經量較前減少一半，經色紅略黯稠，有血塊，無經前不適，帶可。面色偏黃，壓力大，心情不佳，近期眠佳，正常汗出，正常口渴，無口苦，二便可。脈左弦，右尚可，舌質偏淡、尖略紅、苔薄潤。LMP：8月15日，近幾個月來月經先後不定，相差一周左右。
辨證：
六經：少陽太陰合病；八綱：半表半里兼里證、虛多實少；病機：氣鬱血虛，兼上焦鬱熱。用方：逍遙散加味。
柴胡12克，當歸10克，白芍10克，白朮10克，茯苓10克，乾薑3克，薄荷6克，炙甘草6克，側柏葉10克，川芎6克，菟絲子10克，枸杞子10克。（超微免煎中藥）14劑。
服藥一周微信告知面部痤瘡即愈，同時介紹痤瘡患者來診。
複診：葯後脫髮減，面部留有少量痘印，原方再進以資鞏固。
病例
03
本案病機主要是血虛郁滯；又精血同源，故在逍遙散的基礎上，加菟絲子、枸杞子填精補腎；川芎行血中之滯，更取側柏葉涼血烏髮，與薄荷的發散，治上焦之鬱熱，合用則郁疏、熱散而對痤瘡有治療之功。這也是從六經八綱辨證入手，指導時方運用的一案，逍遙散證我理解為少陽病兼血虛，故為少陽太陰合病方，與當歸芍藥散合四逆散證病機接近，而本案用逍遙散，因為考慮取方中既可疏理氣機、又可發散鬱熱的葯——柴胡和薄荷；在本方中，側柏葉的加入，不僅針對脫髮，同時也針對了痤瘡的治療。
總結：
1、以上都為女性患者，基本在月經方面有些異常；
2、治療上都配合了養血的藥味，這一點也是治療女性患者各種疾病需要注意的；
3、在寒涼藥物的選用上，還是我以前說過的，清熱不可過於苦寒，故所選清熱藥味相對比較平和，多考慮以性味平、或微寒的藥味。
葯分析敬請關注下期：專題分享—痤瘡（二）雜談
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