結核性肉芽腫和其他肺內佔位性病變怎麼鑒別？注意這個徵象

結核性肉芽腫

患者 女，48歲，右肺下葉不規則腫塊，邊緣有分葉及毛刺，病變沿支氣管血管束向肺門生長，外側部分較內側部分大，形成「支氣管樹爬行征」，縱隔及右肺門有腫大淋巴結。

患者 女，64歲，右肺下葉腫塊有「支氣管樹爬行征」

患者 男，19歲，左肺下葉病變，呈明顯「支氣管樹爬行征」，左肺門明顯腫大淋巴結。

患者 男，74歲，雙肺上葉不規則軟組織腫塊，內側與肺門相連，形成「支氣管樹爬行征」。

患者 男，30歲右肺下葉見不規則分葉狀腫塊，邊緣見毛刺，縱隔及右肺門見腫大淋巴結，增強掃描動靜脈期呈輕度強化，見「支氣管樹爬行征」。

影像表現：

腫塊形態：一般邊緣不規則，邊界清楚，可以有分葉以及長毛刺。

腫塊密度：腫塊內密度多數較均勻，少見空洞和液化壞死、鈣化。增強掃描病變呈輕中度強化。

腫塊周邊：部分腫塊周圍可以見到斑片狀和結節狀陰影，即「衛星病灶」；可以與同側胸膜粘連，局部胸膜增厚，並可見少量胸腔積液。

多有縱隔淋巴結腫大，一般小於2cm，無融合傾向，部分鈣化。

支氣管樹爬行征

以上影像學特徵與肺癌及其他肺內佔位性病變有較大程度重疊，單從影像上難以鑒別。但是筆者從本組病例中發現一個共同具有的影像特徵：即病灶在外周生長，形成軟組織結節或腫塊，近肺門側有沿支氣管血管束向肺門生長的趨勢，腫塊的外側部分較內側大，因此，病變的最大徑是斜行的，與肺的橫軸和縱軸成一定角度。筆者稱此徵象為「支氣管樹爬行征」。在CT橫斷面連續層面觀察或在定位像上、冠狀位重建顯示更加顯著。筆者認為此徵象為肺內結核性肉芽腫的較具特徵性表現。其影像病理基礎可能為結核桿菌在肺外周生長形成肉芽腫，由於結核桿菌為專性需氧菌，所以病變沿著支氣管血管束向通氣更加良好、氧分壓更高的肺門周圍生長，抑或是沿著淋巴管通路類似淋巴管炎向肺門播散。此推論還需要臨床及病理生理進一步證實。

「支氣管樹爬行征」的判定

兩個必要條件：

變內側支氣管通暢；

病變側肺容積正常。

判定方法：

變沿支氣管血管束向肺門側生長。

病變最大徑與肺軸向和縱向成一定角度。

總結

「支氣管樹爬行征」是結核性肉芽腫較具特徵的一種影像表現，在其他肺部病變中尚未見到類似的典型徵象。但是，由於沒有進行前瞻性研究，尚不確定該徵象在診斷結核性肉芽腫的敏感度和特異度，希望能夠在進一步的臨床應用中加以驗證和總結。

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