胃鏡提示：胃高級別上皮內瘤變——該怎麼處理？
胃黏膜上皮內瘤變：包括胃黏膜上皮結構上和細胞學上兩方面的異常。結構異常指上皮排列紊亂和正常細胞極性喪失；細胞學異常指細胞核不規則、深染，核漿比例增高和核分裂活性增加。
WHO工作小組將上皮內瘤變分為2級，即低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變。
低級別上皮內瘤變指上皮結構和細胞學異常限於上皮的下半部，相當於輕度和重度異型增生。
高級別上皮內瘤變指上皮結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，相當於重度異型增生和原位癌。是具有惡性特徵的黏膜病變，但無黏膜固有層的浸潤。但高級別上皮內瘤變的形態學具有某些浸潤性癌的一些相同或相似的遺傳學異常，因此，其極有可能發展為浸潤癌。
內鏡活檢提示：胃黏膜高級別上皮內瘤變——需積極治療！
胃黏膜高級別上皮內瘤變與胃癌關係極為密切，其中部分可由高級別上皮內瘤變演變成胃癌，另一部分本身已為浸潤性癌，僅僅因為活檢取材深度欠佳或靶點偏離癌灶造成診斷誤差。
儘管已經強調多點活檢，但實際行胃鏡活檢時，由於活檢深度有限，往往達不到固有層，對於固有層是否有腫瘤細胞浸潤無法判斷。
而且對於早期胃癌，病灶往往屬於小區多灶性，內鏡下黏膜活檢組織量少，取檢部位有限，難以對整個病變進行準確評估，很難排除其與癌同時並存的可能性。
研究發現，一些黏膜活檢標本病理診斷為高級別上皮內瘤變，3 個月內進展為浸潤性癌，提示最初活檢時癌與高級別上皮內瘤變可能已經並存。
進一步研究發現，對於活檢病理提示高級別上皮內瘤變的胃黏膜病灶，如直徑≥ 2 cm或表面黏膜有潰瘍，需警惕活檢漏診癌變的可能。
胃黏膜高級別上皮內瘤變病灶直徑≥ 3 cm、伴有潰瘍、具有典型低分化癌特點，多提示術後病理為癌性，且多為進展期癌，易伴發淋巴結轉移。
綜上所述，對於胃黏膜高級別上皮內瘤變，應積極治療。
選擇內鏡下治療，還是外科根治手術？
胃黏膜高級別上皮內瘤變的治療方式，包括內鏡下黏膜切除術 EMR、內鏡下黏膜剝除術 SED、外科根治手術，目前尚無統一標準和指南。
不過，目前已有研究表明，直徑> 2 cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜潰瘍的胃黏膜高級別上皮內瘤變，是存在癌變的預測因素。
由於少數患者存在過度診斷、胃黏膜高級別上皮內瘤變患者存在自行消退或減輕的可能，而手術目的除了要根治切除病灶外，還要兼顧患者術後生活質量。所以，不主張所有患者均立即施行根治術。
因此，胃黏膜高級別上皮內瘤變是選擇內科治療或外科治療的交界點，對病灶進行精準的鑒別，顯得非常重要。
（1）首次內鏡活檢提示胃黏膜高級別上皮內瘤變，應再行多方面綜合判斷
不但需要再次進行內鏡檢查和活檢，還需要用超聲內鏡評價病灶浸潤的深度。
超聲內鏡是目前診斷腫瘤浸潤深度最準確的手段，若提示病灶存在黏膜下等浸潤表現，則首先考慮為浸潤型胃癌而非胃黏膜高級別上皮內瘤變。
有條件者，甚至需要行腹部 CT 檢查，評估是否有胃周淋巴結轉移。
（2）治療策略選擇
內鏡治療：適應於高或中分化、無潰瘍、直徑
根治手術治療：病灶較大較深、伴有潰瘍、低分化或內鏡檢查認為可能存在淋巴結腫大，則不宜採用 ESD，而建議選擇積極的根治性手術治療。
綜上所述，胃癌的惡性程度更高，預後更差。因此，胃黏膜高級別上皮內瘤變的治療與結直腸不同，應持更為積極的態度。
來源：福建醫大附屬二院胃腸與微創外科
作者：吳毅陽
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