術後三種動脈止血方法的經濟學評價

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王一傑¹張嘉欣² 周乃彤¹胡 明¹楊 男¹劉 菲¹

¹四川大學華西藥學院，四川成都 610041

²成都七中嘉祥外國語學校，四川成都 610041

【摘要】目的評價術後（經皮冠狀動脈介入治療PCI、冠狀動脈造影術CAG，等）三種動脈止血方法的經濟性，以期為臨床決策提供有益幫助。方法基於文獻研究和內容分析法，將收集的相關文獻經篩選後進行數據的錄入，並採用最小成本分析法進行經濟學評估。結果①共納入了3797例病例進行研究，分別為傳統人工壓迫組1717例，止血有效率為97.3%；動脈壓迫止血器組1396例，止血有效率為97.5%；血管閉合裝置組（VCDs）684例，止血有效率為94.8%。②在確定三種止血方法的止血效果沒有顯著差異的情況下，採用最小成本分析法進行成本統計，並使用決策樹模型進行分類計算，結果如下：傳統人工壓迫組成本為6422.31元，動脈壓迫止血器組1922.85元，血管閉合裝置組則為3912.24元。結論在三種動脈止血方法的有效性沒有差異且得到國內外學術界一致證明的情況下，採用最小成本分析法計算可以得出，動脈壓迫止血器在三種術後止血方法中成本最低，經濟性最好。

【關鍵詞】動脈止血；經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈造影術；最小成本分析

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），是指用心臟導管技術疏通狹窄的冠狀動脈管腔，進而改善心肌血流狀態的治療手段。冠狀動脈造影又稱冠脈造影（CAG），是使冠狀動脈在X光線的照射下顯影的治療方法。

由於CAG、PCI術後都存在著併發症，例如血腫、假性動脈瘤、出血、迷走神經反射等等，嚴重時甚至威脅患者的生命，影響手術的安全，所以術後動脈安全、有效、快速地進行止血非常有必要。目前，其臨床常用的止血方法有三種，分別為傳統人工壓迫（Manual compression）、動脈壓迫止血器壓迫（又稱機械壓迫，Mechanic compression）和血管閉合裝置縫合器（VCDs）。

人工壓迫止血法：屬於比較傳統的止血方法，不借用任何外部輔助裝置。留置鞘管在術後幾個小時後可以拔除，拔除條件為外周血白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）值＜150 s。拔管前由操作人員摸清動脈位置，然後對鞘管周圍皮膚進行消毒，並輔以1%利多卡因進行局部麻醉，以減輕患者痛苦。操作要求為手握無菌紗布在鞘管近心端實行壓迫，另一手拔管，直至拔除鞘管。護理人員在按壓時雙手不可自由替換，以能摸到足背動脈搏動，穿刺點不再出血為止，毫無疑問這對於操作人員來說是非常大的勞動強度，造成極大的負擔。術後患者術肢應制動12～24 h，即卧床休息，不能自由活動，利於傷口恢復。

機械壓迫止血法：機械壓迫裝置包括壓迫器、氣壓裝置及彈性膠布，同時有液壓系統的裝置。動脈壓迫止血器是將可充氣（液壓）透明裝置於動脈穿刺部位，再用塑料弓板和置於患者臀下的皮帶將其固定。導管鞘退出動脈時，高壓充氣透明袋（液壓系統）可暫時阻斷血流起到止血作用，此方法不適用於皮膚病或皮膚過敏的患者，肥胖患者使用效果不好，因脂肪組織有緩衝壓力的作用。

血管閉合裝置縫合器：臨床一線使用的VCDs主要有膠原裝置如Anglo-seal，其被認為是最好的VCDs，該止血裝置由三種可吸收部件組成，即血管內面的矩形「錨」毛狀物、血管外所固定的膠原海綿和皮膚下的縫合線。其定位裝置由鞘管和擴張定位內芯組成，是一種所用的材料不產生瘢痕，不會促進細胞再生，植入人體後1～2個月能完全被人體降解吸收的生物相容性機械閉合裝置。但是，如果一旦操作失敗，在規定時間內就不能再進行VCDs血管閉合，只能採用人工壓迫進行止血，且會加大止血難度。其止血操作在醫務人員熟練後能夠在很短的時間內完成，止血非常迅速，一般只需5 h左右的制動時間，在時間成本上大大優於動脈壓迫止血器和人工壓迫。VCDs還有血管手術止血裝置如Perclose，它有一個鞘，其上帶有2～4根縫針。用法為打結後，採用特殊的縫合結送到動脈表面對動脈進行縫合止血，術後需要患者卧床4 h左右。可以看出，VCDs雖然使用的材料及設計的方案不同，目的都是快速、便捷地防止動脈出血。但是，由於VCDs為進口裝置，其本身昂貴的使用成本嚴重影響了他在臨床應用中的普及性，國產化將毫無疑問地帶來便利^[1]。

具體來說，人工壓迫需要耗費護理人員大量的時間，造成資源浪費，並且止血效果因人而異，也取決於護理水平，長時間的定姿操作還會大大加重護理負擔，為相當原始的治療方法。但是毫無疑問，該方法是比較便宜且不受各種患者具體情況所限制的策略。與人工壓迫相比，動脈壓迫止血器雖然大大地縮短了止血時間及制動時間，但是其對患者的皮膚容易造成損傷，造成皮膚瘀斑，並且不適用於肥胖患者。VCDs在動脈壓迫止血器的水平上，更進一步地縮短了止血時間和制動時間，但是其危險性高，一旦進行手術後，失敗很長一段時間內就不能再使用VCDs進行血管封閉（以免堵塞血管），且其治療效果對於操作人員的手術水平極度敏感，有非常陡峭的學習曲線（學習曲線：practice curves，是指在一定時間內獲得的技能或知識的速率，也稱為經驗曲線，隨著產品累計產量的增加，單位產品的成本會以一定的比例下降）。操作人員的手術經驗在積累到一定程度後，治療水平將會大幅上升，但是在此之前，VCDs的治療效果並不明顯。

如上所述，由於三種動脈止血方法各有其優缺點^[2-17]，他們各自適用於不同的情況，所以都廣泛運用於一線的臨床治療中。並且即使當下有很多關於動脈止血方法安全性、有效性報道，但深入探索其性價比優劣、經濟性與否的研究尚不多見。基於此種情況，本研究擬從患者的角度出發，以經濟學的方法就三種動脈止血方法的有效性和經濟性進行評價，以期能夠為臨床治療決策提供依據。

1材料與方法

1.1納入標準

納入文獻：①關於動脈止血方法的臨床研究，並且可以獲得全文的文獻（不包括會議論文）；②文獻中要包含三種方法中的至少兩種方法，並且有止血成功率、制動時間、併發症等指標，其中以同時分析其方法的經濟性尤佳；③語言：中文、英文；④搜索年限：各資料庫建庫至2017年5月1日。排除標準：與主題無關、指標小於兩種或指標數據不全，指標數據嚴重偏離、實驗設計不合理、實驗設計無對照等。

1.2文獻檢索策略

以「動脈止血」「費用」「動脈止血」「成本分析」、「PCI」「CAG」為主題詞在萬方數據知識服務平台（Wanfang Data）、中國期刊全文資料庫（CNKI）、中文期刊全文資料庫（VIP network）、中國生物醫學文獻資料庫（CBM）上進行檢索，共檢索到文獻254篇，初篩納入49篇；以arterial hemostasis、cost effect analysis、cost benefit analysis、cost effectiveness analysis、mechanic compression、VCDs、manual compression為關鍵詞，進行組合檢索Pubmed資料庫，共搜索到48篇文獻，初篩納入8篇。

1.3指標提取

閱讀共57篇文獻後，根據指標齊全、實驗設計合理、指標數據合理、樣本容量大於30等原則納入共16篇^[2-17]有明確相關的實驗設計、指標呈現、總結討論的文獻，進行指標提取，並採用合併分析的方法對提取的指標進行計算，計算的方法是求加權平均值，從而得出數據，見表1。

表1中相關指標解釋：①止血時間：從拔出動脈鞘管開始，壓迫至穿刺部位無出血的時間；②制動時間：患者從手術結束後開始直到可以無障礙地下床自由活動所花費的總時間；③止血成功：一次性壓迫止血後穿刺部位無出血，記為有效；若需重複壓迫才能止血者，記為無效^[16]；④併發症發生率：術後出現下列情況之一即發生併發症：血腫、假性動脈瘤、出血、迷走神經反射、穿刺部位感染、動靜脈瘺。

三種方法的例數及止血成功率分別為人工壓迫1717例（97.3%）、動脈壓迫止血器1396例（97.5%）、VCDs 684例（95.0%）。由於樣本量大，且樣本資料複雜，不易進行特定類型的統計分析，經合併分析後，可以認為三種方法的止血有效率差異無統計學意義（P＞0.05），此結論也可以在多篇文獻中得到證實^[17-20]。

1.4決策樹模型構建

綜合上述信息，從患者角度出發，使用決策樹模型進行建模擬合（圖1），同時由於三種方法的有效性沒有差異，因此採用最小成本分析法對三種止血方法的經濟性進行評價。

需要說明：①止血不成功：一次性壓迫止血部位後，繼續出血，改用人工壓迫（動脈壓迫止血器、VCDs）或需要長時間壓迫甚至手術處理（人工壓迫）。②止血成功與否與併發症發生率並無直接的關係，止血成功有可能會伴隨併發症的發生，不成功同樣也有併發症發生的可能，因此，單獨列出予以計算。根據文獻資料^[21-22]治療1例血腫患者需要花費189.5元，治療1例假性動脈瘤患者需要花費357.6元，治療1例出血患者需要花費457.3元，與VCDs相比，制動時間每增加1 h，成本增加198.71元（2008年）；治療1例迷走神經反射患者費用增加0.7元（2009年）。③決策樹^[23]（Decision Tree）是一個縱向分支的模型，是分析患者接受了某種治療，經過一段時間，會出現哪幾種治療結果（例如痊癒、維持、惡化、死亡等），每種結果的發生率有多大。首先，計算每種治療結果的成本和療效結果，再分別乘以每種結果的發生率，匯總可得該療法的總期望成本和療效；然後，比較不同療法的結果，再進行經濟學評價。④最小成本分析法（Minimum cost analysis）：是指對預防、診治或干預的收益或結果相同的兩個或兩個以上備選方案的成本進行比較，從中選出一種分析成本最小的成本分析方法。

1.5成本確定

藥物經濟學中的成本是指社會在實施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個過程中所投入的全部財力資源、物質資源和人力資源的消耗。總成本=直接成本+併發症成本（直接成本）+制動時間成本（間接成本）+隱性成本。直接成本包括藥品費用、檢查費用以及因藥品不良反應所增加的費用。本研究由於是術後出血治療，三種方法的直接成本中可以忽略檢查費用；間接成本包括住院費用、護理費用、誤工費用，本研究特指由於制動時間的增加而帶來的成本；隱性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創傷等，一般難以估計。

人工傳統壓迫止血的直接成本主要是指護理人員的勞務費及其併發症費用；動脈止血壓迫器止血的直接成本為一次性器械價格及其併發症費用，市面銷售的國產動脈壓迫止血器價格為100～200元，進口400～500元，為了方便計算，按照300元計算其器械成本；目前VCDs由於沒有實現國產化，直接成本比較高，市售價格為3600～3800元^[21-22]，為了方便計算，取3700元作為其器材費用。併發症成本按照17.49%^[24]的平均醫療費用年增長率進行貼現；在制動時間方面，取各種止血方法耗費時間的中位數進行計算，制動時間成本按照《中國藥物經濟學評價指南》中推薦的5%進行貼現。

2結果

2.1成本計算

三種動脈止血方法的成本計算如表2所示，結果顯示，在三種方法的止血成功率差異無統計學意義的情況下，動脈壓迫止血器的成本最低，是最為經濟的動脈止血策略。

2.2敏感性分析

從上述計算式可以看出，在人工壓迫和動脈壓迫止血器中，占權重最大的是制動時間成本部分，其分別佔到了總成本的95.9%和82.0%，而在VCDs則由直接成本佔到了94.6%的比例，現將針對這兩部分因素進行敏感性分析。

2.2.1制動時間成本

陳鈾等（2008年）研究表明^[21]，由於VCDs的制動時間最短，所以相對於VCDs而言，每減少1 h的卧床時間就可以減少198.71元的人力成本。由於我國經濟總體較好，人民平均生活水平逐年提高，人均工資也是穩中有漲，所以制動時間成本肯定將會越來越高。現假設貼現率為X（按照上述結論，X必然大於5%），則人工壓迫的制動時間成本將會恆大於其他兩種方法；而當X下降到一定程度時，動脈壓迫止血器的成本將會剛好等於VCDs，則有表達式如下：300+（0.0159×189.5+ 0.0106×357.6+0.0269×457.3）×（1+17.49%）⁹+ 0.0096×0.7×（1+17.49%）⁸+5×198.71×（1+X）⁹≥3912.32，則X≥15.1%，即當貼現率大於15.1%時，動脈壓迫止血器的成本和VCDs相同。在《中國藥物經濟學指南》中一般推薦貼現率選擇3%～5%，敏感性分析時，取貼現率3%～10%進行分析，在此情況下，本研究的結論具有穩定性。並且即便選擇我國2008—2017年的平均國內生產總值（GDP）增長率7%～8%，本研究結論依然成立。

2.2.2直接成本

由於VCDs目前沒有實現國產化，直接成本很高，所以假設在國產化後VCDs的價格將會有所下降，下降比率為Y，那麼VCDs成本將會由於國產化的原因，在經濟性上將會恆優於人工壓迫，在此不再進行討論。則當3700×（1－Y）+（0.0341×189.5+0.00428×357.6+0.0913×457.3）×（1+17.49%）⁹+0.0137×0.7×（1+17.49%）⁸≤1922.85，求出Y≥42.3%，即當VCDs的費用下降42.3%時，在其經濟性方面將會優於動脈壓迫止血器。按照國產化後醫療器械的價格會大幅下降的經驗來看，VCDs一旦成功國產化，有可能成本將會大大下降，尤其在人力成本水漲船高的今天，能夠壓縮制動時間成本的VCDs的國產化顯得更有意義。儘管如此，一般而言醫療器械國產化後成本下降很難突破40%，在VCDs國產化以後，還需要更進一步的研究以確定經濟性最優的選擇。在當前情況下，本研究的結論不受影響，而且在VCDs國產化後也幾乎很難在短時間內發生大的改變。

3討論與總結

在本研究的成本計算過程中，雖然三種治療策略之間，制動時間、止血時間方面有明顯的統計學差異，但是由於總的住院時間並不會受其過多影響，所以本研究中並不以人均工資或者GDP增長率進行貼現，而選擇《中國藥物經濟學評價指南》中推薦的5%。

在VCDs國產化後，其費用將會按照一定比率下降，並按照舒適度、制動時間成本、止血時間成本等方面進行綜合考慮，VCDs似乎是最佳選擇^[25]。但是，在Biancari等^[26]的研究中表明，與外在壓迫（人工、機械）相比，VCDs雖然縮短了止血時間和制動時間，但是卻與感染、下肢缺血、動脈狹窄等風險併發症的發生率增加有關。在Neudecker等^[27]的研究中提到，外在壓迫止血策略（人工傳統壓迫、動脈壓迫止血器壓迫）有足夠的安全性、有效性以及更加經濟實惠，性價比更高，VasoSeal（一種VCD）並沒有提供更好的替代方案；Nikolsky等^[28]的研究毫無疑問也支持了這一看法。並且最近研究表明^[29]，雖然與使用機械壓迫進行止血相比，VCDs的併發症發生率並沒有顯著增加，但是可能會導致更加嚴重的併發症，這實際上是在一線臨床實踐中最重要的考慮因素。美國的Resnic等^[30]同樣使用了最小成本分析法，對機械壓迫策略和VCDs進行了經濟性分析，得出了與本研究相反的結論。但是，與我國目前國情不同的是，在美國VCDs和機械壓迫的直接成本並無太大差別（190 $ vs 110 $），顯而易見的是，直接成本的差距與我國的情況簡直雲泥之分（300 RMB vs 3700 RMB）。並且由於在美國，併發症成本非常高，在決策樹模型下進行分析後，Renic使用了迭代敏感性分析，得出了VCDs為更好的結論。這一結論顯然不適用於我國的實際情況，但是有很大的借鑒意義，而且Resnic在研究中也提到，結論對動脈壓迫止血器的成本非常敏感，一旦機械壓迫成本跌破閾值或者VCDs成本上升，結論就會反轉。鑒於此，該研究結論與本研究並無相悖之處。本研究也並不否認在國產化以後，VCDs可能會成為主流選擇。但就目前而言，動脈壓迫止血器在有效性和安全性上至少不差於人工壓迫和VCDs，在經濟性方面更是遠遠優於其他兩種止血方式，這種情況在VCDs國產化之前都不會有所變化。

需要說明的是，在王艷春等^[31]的Meta分析中，在治療有效性指標沒有明顯差異的情況下，其提到的18篇文獻全部使用了成本-效果分析（cost effectiveness analysis,CEA,指以特定的治療目的或者臨床效果為指標，比較不同治療方案所獲得的單位健康產出所需要成本的分析方法。它對不同治療方案之間的安全性和有效性等結果沒有特殊要求，無論結果是否相同都可以採用該方法，並且其治療效果使用臨床指標來衡量^[32]），而並沒有使用最小成本分析法。儘管如此，應該看到的是，18篇文獻全部是回顧性的臨床研究，與本研究類型不同，並且由於能夠有所參照和對比，在敏感性分析時也非常便利，大多數學者更加偏愛使用CEA。在馬向芹等^[33]的研究中也證明了這一觀點，其指出有82.26%的研究採用CEA，經濟性研究分析方法過於單一，這不僅是因為CEA比較成熟完善，還因為很多學者對於藥物經濟學評價方法掌握不夠深入，多以模仿和借鑒為主。本研究是關於止血方法的經濟性研究，按照在治療成功率無差別的情況下，優先使用最小成本分析法的原則進行分析，即使使用CEA方法進行分析，本研究結論也不會有所改變。

本研究所納入的16篇文獻中，並沒有提到穿刺部位感染、動靜脈簍這兩種嚴重併發症，據報道可以認為只有當發生不妥當的手術或術後干預時，才會導致這兩種嚴重併發症的產生。這很有可能一方面是因為我國的臨床治療水平較高，嚴重併發症已經得到嚴格地控制，術後干預也比較及時、完善；另一方面則是納入文獻有一定的局限性，可能數據不齊全導致沒有兩種嚴重併發症的出現，相關方面具體的原因有待進一步的考證之後，才能得出結論。

本研究在運用最小成本分析法時，並沒有將一次性止血不成功的成本計算入內，這是因為無法獲取足夠多的、有效的相關成本數據，而且當止血不成功時，將按照病例各自的特殊情況進行治療救護，嚴重時甚至威脅生命，程度較輕時只會單純延長止血時間，從而難以進行精確的分類統計；同時，本研究也沒有將難以計算的成本如患者的滿意度、舒適度、卧床不適等隱性成本計算入內。在陳鈾等^[21]的分析中，其雖然記載了隱性成本數據，但鑒於隱性成本在納入計算時有著非常大的患者個體差異和數據採集者的主觀性偏差，故本研究中選擇不考慮這一部分的成本計算。並且由於很少記載的緣故，制動時間成本、併發症反應成本僅來自2008年以及2009年的兩篇文獻，數據偏少且年代久遠。這很有可能導致數據並非十分精準，尤其是併發症的成本，這與當地的醫療水平、消費水平密切相關，但是由於時間跨度比較大，能夠查到的成本數據十分有限，而且存在著一定的地域性差異，雖然會為結論帶來一定的誤差，但是毫無疑問在可接受的誤差範圍內，是不得已而為之的辦法。而且，在我國現有的醫藥經濟學研究中，針對特定醫療器械、特定臨床治療方案的分析尚不多見，更多的是針對患者用藥情況、地區性藥物相關成本數據進行分析。本研究在針對醫療器械進行分析時，借用了藥物經濟學的相關方法，對以後的研究應該有一定的啟示作用。

據有關資料報道，我國的臨床數據採集很大一部分不夠客觀，且採集的指標不齊全，採集過程監察不完善，所採集到的數據也有很大的偏倚性。就醫療經濟學領域而言，完美的經濟學分析只有在精準、完善、全面的數據採集基礎上才能夠進行。不符合要求以及不全面的數據採集在一定程度上導致了我國藥物經濟學發展的滯後。這也提示在臨床試驗中，醫療機構工作者在進行數據採集時，對各種間接、隱性成本引起足夠的重視，只有這樣才能使各項經濟學評價工作更好的進行。

參考文獻略

作者簡介：王一傑，碩士研究生。研究方向：藥物經濟學、藥物設計。

通信作者：周乃彤，副教授，碩士。研究方向：臨床藥學教育、藥物經濟學、醫藥衛生政策。

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