妊娠相關高血壓,臨床用藥需謹慎!
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導語:妊娠合併高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產婦彌散性血管內凝血、急性心力衰竭等併發症,適當控制血壓可降低母嬰死亡率。
啟動藥物治療和目標血壓
輕度高血壓(血壓< 150/100 mmHg)可以僅進行生活方式干預。
指南推薦,當血壓≥ 150/100 mmHg,特別是合併蛋白尿時,應考慮啟動藥物治療;也有專家共識指出,若無蛋白尿及其他靶器官損害等危險因素,血壓≥ 160/110 mmHg 可啟動藥物治療。
血壓控制目標值< 150/100 mmHg。
降壓藥物選擇原則
在有效控制血壓的同時應充分考慮藥物對母嬰的安全性。ACEI、ARB、腎素抑製劑有致畸等不良反應,禁用於妊娠高血壓患者。
妊娠不同時期降壓藥物的選擇和評估
對有妊娠計劃的慢性高血壓患者,如患者血壓≥150/100 mmHg,或合併靶器官損害,建議儘早在高血壓專科進行血壓水平、靶器官損害狀況以及高血壓的病因評估,並需進行降壓藥物治療,一般在妊娠計劃6個月前停用ACEI 或ARB 類藥物,換用拉貝洛爾和硝苯地平。
妊娠早期原則上採用儘可能少的藥物種類和劑量,同時應充分告知患者,妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發育影響的不確定性。
妊娠20 周后,胎兒器官已形成,降壓藥物對胎兒的影響可能減弱;同時注意在妊娠不同時期及時更換和調整降壓藥物的種類。
《中國高血壓防治指南2010》推薦可選藥物:
①甲基多巴:0.5 ~ 3 g/d,2 ~ 4次/ 天;
②拉貝洛爾:50 ~ 100 mg,3 次/ 天,最大劑量為2400 mg ;
③美托洛爾:25 ~ 100 mg,每12 小時1 次;
④氫氯噻嗪:6.25 ~ 25 mg/d ;
⑤硝苯地平:5 ~ 20 mg,每8 小時1 次;或緩釋製劑,10 ~ 20 mg,每12 小時1 次;控釋片30 ~ 60 mg,1 次/ 天;
⑥ 肼屈嗪:10 mg/ 次,3 ~ 4 次/ 天,最大劑量為300 mg/d。
重度妊娠合併高血壓
可選擇靜脈用藥或肌內注射藥物:
①拉貝洛爾:20 mg,靜脈注射;1 ~ 2mg/min 靜脈滴注。
②烏拉地爾:10 ~ 15 mg,緩慢靜脈注射;靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/ml,推薦初始速度為2 mg/min,並根據血壓情況調整。
③尼卡地平0.5 ~ 1.0 μg/(kg?min),5 ~ 10 分鐘起效。
因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險,因此不建議使用,除非其他藥物療效不佳時可以考慮使用,即使必須應用,也不應超過3 天。
對重度先兆子癇,建議硫酸鎂5 g 稀釋至20 ml,緩慢靜脈注射(5 分鐘),維持量為1 ~ 2 g/h ;或5 g 稀釋至20 ml,深部肌內注射,每4 小時1 次,總量為25 ~ 30 g/d。注意中毒反應。密切觀察患者血壓、腱反射及不良反應,並確定終止妊娠的時機。
聯合用藥
若效果不理想,可聯合應用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪,或拉貝洛爾與硝苯地平。
注意事項
(1)妊娠合併輕度高血壓患者,尚無證據表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預防先兆子癇。此類患者可進行非藥物治療,並積極監測血壓,定期複查尿常規等相關檢查。
(2)目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴和氫氯噻嗪在美國FDA 的安全性評價中屬於B 類證據外,多數降壓藥物均屬於C 類證據,而氫氯噻嗪也有降低胎盤血流量的不良反應。因此,為妊娠高血壓患者選擇藥物應權衡利弊,並在給葯前對患者進行充分說明。
妊娠合併高血壓患者可應用的口服降壓藥物
哺乳期降壓藥物的推薦
一直以來都認為降壓藥物在乳汁中會有一定的分泌,因此,哺乳期母親如舒張壓< 100 mmHg,可不服用降壓藥物,如血壓明顯升高需服用降壓藥物時應停止哺乳。
通常認為ACEI 在乳汁中分泌較少,可以用於哺乳期高血壓女性。
根據2014 日本高血壓指南和美國國立衛生研究院的數據報告,可以用於哺乳期的降壓藥物見表40。
妊娠高血壓藥物治療推薦
推薦妊娠合併嚴重高血壓, 收縮壓>160/110 mmHg 時開始藥物治療(Ⅰ C)
推薦血壓> 150/100 mmHg,特別是合併蛋白尿時,應考慮啟動藥物治療(Ⅱb C)
推薦甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平用於妊娠合併高血壓患者,高血壓急症時可靜脈應用拉貝洛爾(Ⅱa B)
妊娠和計劃妊娠女性應避免使用RAAS 抑製劑,包括ACEI、ARB 及直接腎素抑製劑(Ⅲ C)
摘自:國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南(第2 版).中國醫學前沿雜誌(電子版).2017,9(7):28-126.
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