果酸水楊酸，你可能不知道的事
原標題：果酸水楊酸，你可能不知道的事
今天鳳歌護膚老師跟大家聊聊：果酸水楊酸，你可能不知道的事，有什麼皮膚問題需要諮詢請搜我的名字。原文鏈接：《果酸水楊酸，你可能不知道的事》
作為廣泛應用於護膚和皮膚治療領域的果酸、水楊酸、多羥基酸，其在作用上均可以使角質層變薄，並刺激棘層、基底層增厚，TEWL增加，真皮膠原蛋白益和透明質酸合成增多。但也存在刺激性問題，故並不建議敏感性、乾性和損傷性皮膚使用；其在光老化皮膚改善、單純性粉刺/痤瘡肌膚的改善作用上已經得到充分證實，在感染炎症性痤瘡/丘疹的應用上應當考慮綜合治療或護理手段以免治標不治本，在醫學上的換膚用途則必須由醫生操作。
一、果酸、水楊酸、多羥基酸簡述
果酸於1974年被引入皮膚治療領域（魚鱗病），果酸是個俗稱，一般用它來代指一類α-羥基酸(Alpha Hydroxyacids, AHAs)，它是一個家族，包括羥基乙酸、酒石酸、檸檬酸、乳酸等等。由於其分子量都較小，可以快速滲入角質層，因此成為造成皮膚刺痛、發紅的主要原因[1]。
鑒於果酸的刺激性比較強，於是開發出多羥基酸(Poly-Hydroxy Acids, PHAs)，其刺激性更小，並且具有抑制MMP2活性（減少膠原蛋白分解）、保濕等效果，多羥基酸包括葡萄酸內酯和仿乳糖酸等。
與AHAs在結構上有差異的另一類酸——β-羥基酸(Beta Hydroxyacids, BHAs)，包括β—羥基丁酸以及托品酸等。
水楊酸(Salicylic Acid)不算是嚴格的BHA，但也被錯誤地當作BHA看待，由於其應用廣泛，幾乎成了BHA的代名詞。1882年德國醫師Unna第一次描述了利用水楊酸等作為皮膚的化學剝脫劑。它最初提取自柳樹皮，因此又被稱為「柳酸」。由於水楊酸在一些性質上不夠令人滿意，因此人們又合成了親脂性水楊酸衍生物(Lipophilic Salicylic Acid，LSA)，如辛醯水楊酸。
為簡便起見，我們姑且在本文中把AHAs、BHAs和PHAs簡稱為三酸，另外還有一類是醛糖酸（ABAs）。四類酸的特點與應用之異同點見下表：
二、三酸的作用
無論是哪一種酸，在作用機制和效果上都有相似性：
2-1 都能軟化角質層。2012年的最新研究發現其機制是AHA激活細胞離子通道TRPV3，鈣離子過量進入細胞使之凋亡脫落[2]。
具體應用：
2-1-1 對付粉刺、痤瘡：使角質軟化脫落，減少毛孔阻塞，對於青春期粉刺、尋常性痤瘡有較好效果。
2-1-2 對付黑頭、毛周角化：可軟化去除黑頭角質囊頂，使皮膚光滑度得到臨時性改善；通過角質脫落，去除汗毛四周的多餘角質，緩解毛周角化（雞皮膚），對器質性粗大的毛孔效果欠佳；
2-1-3 換膚術：醫學用途，高濃度的溶液在短時間內使表皮脫落，用於中重度痤瘡、魚鱗病等治療。
2-1-4 美白：加速角質層脫落，使得角質細胞中的黑色素一同脫落，露出顏色更淺的膚色。
2-1-5 使皮膚柔軟：角質層變薄，皮膚觸感變得更柔軟。
2-2 AHA、PHA、ABA都能夠刺激真皮膠原蛋白與粘多糖合成，因而可用於對抗因光老化造成的皮膚皺紋，並使皮膚彈性改善。
具體應用：
2-2-1 抗皺：長時間應用，可刺激真皮層膠原蛋白和粘多糖合成，皮膚皺紋變淺，對光老化皮膚造成的(因真皮膠原蛋白變性、減少)皺紋效果更佳，對動力性皺紋作用相對較弱。
2-2-2 增強皮膚彈性：AHA、BHA、PHA、ABA都能增加真皮膠原蛋白和粘多糖（主要是透明質酸），而使皮膚彈性增強，用於改善光老光皺紋等癥狀。但水楊酸傾向於使皮膚厚度降低，變薄，因此不適合處理光老化皺紋[6]。
2-2-3 增強皮膚平滑度：由於角質層變薄，皮膚會顯得更加細膩平滑，對光老化皮膚有明顯改善作用。
2-2-4 促進藥物滲透：甲真菌感染(灰指甲)，因為甲堅硬不易滲透，藥物很難進入發揮效用，在過去是非常頭痛的問題。果酸可以軟化角質而促進藥物滲透，在一項研究中，使用20%的乙醇酸配合2%的克霉唑，局部連續使用六個月，問題消除。
有木有覺得，三酸是萬能神葯，一專多能，樣樣出色？但不恰當地使用三酸，亦可能有風險。
三、一些你需要知道的真相
3-1 敏感肌、乾性肌，慎用
AHA、BHA、水楊酸都具有一定的刺激性，都會導致角質層變薄。敏感肌、乾性肌的角質層已經太薄了，若繼續使用此類產品，後果無非是角質層變得更薄，紅血絲、刺痛等情況更加嚴重，同時皮膚更容易晒傷，這是因為角質層變薄且皮膚透明度變高的結果之一。PHA、ABA的刺激性較低，可刺激真皮膠原蛋白的增加，減少晒傷細胞增加，不過應用與研究仍然還處於初級階段。
角質層不僅防護冷熱等物理刺激，還是最重要的光防護層。削弱角質層後再塗防晒劑，完全是多出來的事情(請注意：化學防晒劑或多或少都有刺激性)。
3-2 關於能讓皮膚變厚的誤解
不止一次見到宣傳「用果酸/水楊酸並不會讓皮膚變薄，而是讓表皮層變厚，所以敏感肌膚也完全可以用」。這種說法誤導了很多人，如果不是不求甚解，那就是別有用心。第一次聽到這種說法時我就覺得有點怪怪的，經查證相關的研究論文，有必要著重澄清。
我們知道，皮膚由外到內，分為數層：角質層、顆粒層、棘層、基底層及膜、真皮層。每一層有不同的特點及功能，其中角質層及皮脂膜被稱為「皮膚屏障」，對皮膚起到最重要的防護作用，角質層和皮脂膜的破壞、削弱，一定會導致皮膚屏障功能損傷。
使用三酸確實可以讓真皮變厚，我們在前面已經討論過這個優點，不過真皮與屏障功能沒有關係，重點在於表皮。
有一個說法應該被廣泛引用：使用了脂醯水楊酸(LHA/LSA)之後，表皮變厚20%。這可能是被認為敏感性和乾性皮膚可以用水楊酸的最重要的依據。仔細閱讀所引用的論文，發現這是一種片面解讀：
1、表皮增厚的是棘層和基底層（合成「馬爾匹基層」）[3]。
2、角質層變薄了，4周處理LHA可以讓角質層顯著變薄[3]。
3、作為角質層變薄的後果：處理後2周，經表皮失水率(TEWL)就顯著增加了[3]，這表明屏障功能變弱了。
不難發現，水楊酸類，或多或少都能削弱皮膚屏障功能，增厚的表皮並不是起到屏障作用的角質層，而是棘層和基底層。棘層本身只有4~8層細胞[4]，增厚20%，相當於增加一層細胞，這一層細胞的防護能力根本不能與損失了20%厚度的(3~4層)角質層細胞相提並論，這就是TEWL顯著增加的原因。而且這只是處理2周的結果。
有報道指出，在正常皮膚使用低濃度的AHA不會引起TEWL的增加，但仍然會引起角質層減少，這可能是因為AHA本身具有一定保濕作用，並能促進板層體分泌及數量[5]。然而AHA的刺激性顯然限制了它在敏感性皮膚的應用，這會導致皮膚刺痛、發紅狀況加重。
水楊酸則在一項試驗中表現出與果酸相反的作用：每天二次在前臂皮膚局部使用5%的水楊酸溶液數周，局部皮膚厚度減少6%~32%不等[6]，數據如下表：
除水楊酸類，其它的有機酸類（主要是AHA、BHA）對皮膚增厚的作用機制尚不明確，我個人傾向於「破壞性重建」原理，即：在其刺激或損傷情況下，激發機體的代償效應，增加合成代謝以彌補損傷。這個原理在點陣激光、微針、射頻治療領域被廣泛應用。
而PHA和ABA則是抗氧化劑，同時也是真皮層糖胺聚糖的組成成分，因此具有抗氧化、抗炎和保濕的作用。
3-3 果酸換膚並不消除痤瘡發生的所有原因
果酸、水楊酸常被用於中重度痤瘡的治療，果酸換膚後痤瘡的改善非常明顯，有效率可達70%，但複發率也可達70%。原因在於：痤瘡並不全是角質過厚、毛孔角質堵塞這一單純原因導致的，有免疫力的原因、有生活習慣、護膚方法的原因等等。果酸對非炎症性的粉刺具有立竿見影的效果，對於感染、有炎症的則要消除感染和發炎的原因才能根本改善，而對於護膚過度和皮膚損傷造成的美容性痤瘡（敏感性疹）則只能幫倒忙，對於其它原因的丘疹則幫不上忙。這就是我本人通常不會單純推薦痘痘肌使用三酸類產品的原因。
炎症比較嚴重的痘痘，如果日常持續使用低濃度的果酸而不是換膚到位，很可能削弱角質層本身就已經脆弱的防禦能力，更容易讓皮膚受到侵害，且刺激皮膚加重發紅現象。
3-4 中國人與歐美人、非洲人，男人與女人的皮膚差別[7,8]
AHA、BHA和水楊酸的應用首先不是中國人，而是在西方。我有注意到一些男性狂熱地推崇三酸。而我認為有必要注意中國人與歐美人、非洲人，以及男人和女人的皮膚差別。
有如下2點事實是已知的，說明：歐美人適用，不見得中國人就適用。
A、亞洲人（包括中國人）自然狀況下，皮膚敏感度比歐美人、非洲人更高[6]。
B、亞洲人的皮膚出現皺紋的時間比歐美人晚10~15年。
有如下2點事實說明：男人能用，不一定等於女人能用。
C、女性皮膚整體敏感性較男性高；而且在MC前70%的女性皮膚屏障功能降低，變得更加敏感，男人無此困擾；
D、女性皮膚的角質層、真皮層均比男人薄，僅皮下脂肪比男人厚。因此在使用有同等損傷力的產品或方法時，女性的承受力更低。
男性在推崇這些酸時，應當考慮到女性在生理上的不同，尤其是中國女性的不同——例如中國女性產後黃褐斑的發生率高達70%，而西方女性很少有此煩惱。這固然與中國女性皮膚中黑色素細胞更為活躍有關，但在其發生機制上已被確認為與屏障功能損傷有關，在我看來，保護皮膚屏障對女性有特別重要的意義。
圖6 健康皮膚和黃褐斑病人皮膚角質層厚度和TEWL有顯著差異[9]
結語
①作為廣泛應用於護膚和皮膚治療領域的AHA、BHA、水楊酸、PHA，其在作用上均可以使角質層變薄，並刺激棘層、基底層增厚；水楊酸及脂醯水楊酸可導致TEWL增加；
②AHA、BHA、PHA、ABA可促進真皮膠原蛋白和透明質酸合成增多，改善皮膚光老化；水楊酸則可導致皮膚變薄而不適宜用於對抗光老化；
③AHA、BHA、水楊酸存在刺激性問題，故並不建議敏感性、乾性和損傷性皮膚使用；
④AHA、ABA、PHA、水楊酸在單純性粉刺/痤瘡肌膚的改善作用上已經得到充分證實，但在感染炎症性痤瘡/丘疹的應用上應當考慮綜合治療或護理手段以免治標不治本。AHA和BHA在醫學上的換膚用途則必須由醫生操作。
隨著護膚被更多人的重視，也導致女性過度護膚情況愈演愈烈，加上中國女性天生皮膚就較西方人敏感，女性皮膚又較男性皮膚更薄，屏障功能有周期性減弱，故女性在使用此類成分護膚時，應當在適應的情況下才選擇，不能將它認為是萬能神葯，不加區分地霸王硬上弓式使用。
在促進真皮膠原蛋白與透明質酸合成、消除皺紋方面，建議先從防晒、食補做起，外塗的護膚品，可選用維生素C及其衍生物、E、多酚類、大豆複合提取物、煙醯胺、膠原蛋白肽、羥脯胺酸等成分，這些成分刺激性更低，不會導致角質層削弱，同樣甚至更加有效。
附加信息：
1、乙醯化AHA的逆向作用：
AHA減少角質化，但當AHA被乙醯化後，作用恰好相反，可使角質化增加，
特別是芳烷基AHA被乙醯化後，如O-乙醯-扁桃酸、O-乙醯-二苯乙醇酸、O-乙醯-苯乳酸。5%~10%的乙醯AHA乳霜可以增加無毛小鼠與人前臂皮膚的角質厚度、緻密度[10]。
2、其它酸類的作用：
N-甲基磷甘氨酸（是一種農藥，作為除草劑)，N,N-二甲基磷甘氨酸（作為果實催熟劑和萎黃劑）、近20種乙醯化氨基酸也能夠發揮和AHA、BHA相似的作用，同時刺激性更低，如乙醯甘氨酸、乙醯-L-丙氨酸等，但還需要更深入的研究。
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