兒科昏迷診斷思路

最新 02-03

昏迷的分度

首先判斷有無意識障礙

（1）嗜睡：最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，並能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除後很快又再入睡。

（2）意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

（3）昏睡：是接近人事不省的意識狀態。患者處於熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

再判斷昏迷程度

（1）淺昏迷：是指意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激物反應，但對疼痛刺激可出現退縮反應或痛苦表情，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽、咳嗽反射等可存在。

（2）中昏迷：是指對周圍事物及各種刺激均無反應，對於劇烈刺激可出現防禦反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。

（3）深昏迷：是指全身肌肉鬆弛，對任何刺激均無反應，深、淺反射均消失。

昏迷分期

臨床上，根據上述標準診斷頗為困難，美國耶魯大學制定的小兒昏迷分期標準（4期）對評定患兒昏迷程度更為簡便實用。

I期：輕刺激時自發運動增多，但對簡單命令無任何發言；

II期對疼痛刺激有躲縮動作，雖不能喚醒，但有自發動作；

III期：自發性或劇痛時出現去大腦（伸展）姿勢，對光反射仍然可保持；

IV期：四肢鬆軟，對疼痛刺激物反應，無深腱反射及瞳孔對光反射，無自主呼吸。

昏迷評分

國內兒科臨床常根據改良的Glasgow昏迷評分法分度，正常15分，13-14分為輕度昏迷，9-12分為中度昏迷，

昏迷綜合判斷

昏迷的病因診斷與鑒別診斷有賴於充分的病史詢問、詳細的體格檢查及結合準確的實驗室數據、影像學檢查綜合分析與判斷。通常根據昏迷患兒病史、伴發癥狀、體征等可作出昏迷程度的評定和原發病診斷，然後根據意識障礙功能定位生理解剖知識按照定位診斷步驟，綜合分析可以觀察到的體征來確定昏迷患兒的病灶所在，再結合實驗室檢查診斷可明確。

病史詢問

詳細詢問患兒家屬現病史非常重要，常包括昏迷起始及被發現；昏迷的現場所見；昏迷發生年齡與季節；既往史（有無癲癇及其他慢性病或目前正在治療的其他疾病）；有無藥物過敏史或中毒（藥物品種、劑量及誤服等）有無顱腦外傷。

伴隨癥狀和體征

應注意體溫（低體溫、超低體溫或發熱）、呼吸形式、脈搏（快慢、節律、強弱等）、皮膚（注意蒼白、發紺、黃疸、出血點、瘀斑、皮疹、外傷等）、血壓、瞳孔（大小、形式及對光反射）、眼底改變等。

實驗室檢查

根據病史、體查提供的線索，進行必要的相關實驗室檢查，如血常規、尿液分析、大便常規、CRP、PCT、腦脊液檢查、血氣分析、血糖、血氨、電解質、尿素氮、肝功能、凝血功能、串聯質譜、氣相色譜-質譜檢查血、尿代謝產物、心臟彩超、腦電圖、頭顱CT、MRI、腦血管造影等。