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兒科昏迷診斷思路

昏迷的分度

01

首先判斷有無意識障礙

(1)嗜睡:最輕的意識障礙,是一種病理性倦睡,患者陷入持續的睡眠狀態,可被喚醒,並能正確回答和做出各種反應,但當刺激去除後很快又再入睡。

(2)意識模糊:是意識水平輕度下降,較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動,但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

(3)昏睡:是接近人事不省的意識狀態。患者處於熟睡狀態,不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經,搖動患者身體等)可被喚醒,但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

02

再判斷昏迷程度

(1)淺昏迷:是指意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光刺激物反應,但對疼痛刺激可出現退縮反應或痛苦表情,角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽、咳嗽反射等可存在。

(2)中昏迷:是指對周圍事物及各種刺激均無反應,對於劇烈刺激可出現防禦反射。角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉動。

(3)深昏迷:是指全身肌肉鬆弛,對任何刺激均無反應,深、淺反射均消失。

昏迷分期

臨床上,根據上述標準診斷頗為困難,美國耶魯大學制定的小兒昏迷分期標準(4期)對評定患兒昏迷程度更為簡便實用。

I期:輕刺激時自發運動增多,但對簡單命令無任何發言;

II期對疼痛刺激有躲縮動作,雖不能喚醒,但有自發動作;

III期:自發性或劇痛時出現去大腦(伸展)姿勢,對光反射仍然可保持;

IV期:四肢鬆軟,對疼痛刺激物反應,無深腱反射及瞳孔對光反射,無自主呼吸。

昏迷評分

國內兒科臨床常根據改良的Glasgow昏迷評分法分度,正常15分,13-14分為輕度昏迷,9-12分為中度昏迷,

昏迷綜合判斷

昏迷的病因診斷與鑒別診斷有賴於充分的病史詢問、詳細的體格檢查及結合準確的實驗室數據、影像學檢查綜合分析與判斷。通常根據昏迷患兒病史、伴發癥狀、體征等可作出昏迷程度的評定和原發病診斷,然後根據意識障礙功能定位生理解剖知識按照定位診斷步驟,綜合分析可以觀察到的體征來確定昏迷患兒的病灶所在,再結合實驗室檢查診斷可明確。

01

病史詢問

詳細詢問患兒家屬現病史非常重要,常包括昏迷起始及被發現;昏迷的現場所見;昏迷發生年齡與季節;既往史(有無癲癇及其他慢性病或目前正在治療的其他疾病);有無藥物過敏史或中毒(藥物品種、劑量及誤服等)有無顱腦外傷。

02

伴隨癥狀和體征

應注意體溫(低體溫、超低體溫或發熱)、呼吸形式、脈搏(快慢、節律、強弱等)、皮膚(注意蒼白、發紺、黃疸、出血點、瘀斑、皮疹、外傷等)、血壓、瞳孔(大小、形式及對光反射)、眼底改變等。

03

實驗室檢查

根據病史、體查提供的線索,進行必要的相關實驗室檢查,如血常規、尿液分析、大便常規、CRP、PCT、腦脊液檢查、血氣分析、血糖、血氨、電解質、尿素氮、肝功能、凝血功能、串聯質譜、氣相色譜-質譜檢查血、尿代謝產物、心臟彩超、腦電圖、頭顱CT、MRI、腦血管造影等。


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