《醫學衷中參西錄》醫論集（五）
文：《醫學衷中參西錄》張錫純
21．陽明病茵陳蒿湯證
陽明原屬燥金，其為病也多燥熱，白虎、承氣諸方，皆所以解陽明之燥熱也。然燥熱者陽明恆有之正病，而有時間見濕熱為病，此陽明之變病也。其變病果為何病？陽明篇中諸發黃之證是也。試再進而詳論之。
《傷寒論》原文∶陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
陽明病發熱汗出者，熱外越而濕亦隨之外越，即不能發黃。若其熱不外越而內蘊，又兼其人小便不利，且飲水過多，其濕與熱必至化合而生黃，是以周身必發黃也。主以茵陳蒿湯者，以茵陳蒿湯善除濕熱也。
【茵陳蒿湯方】茵陳蒿六兩，梔子十四枚擘，大黃二兩去皮。
上三味，以水一斗，先煮茵陳減六升，納二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小盒飯利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
茵陳，性寒味苦，具有生髮之氣，寒能勝熱，苦能勝濕，其生髮之氣能逐內蘊之濕熱外出，故可為濕熱身黃之主葯。佐以梔子、大黃者，因二葯亦皆味苦性寒也，且梔子能屈曲引心火下行以利小便。大黃之色能直透小便（凡服大黃者，其小便即為大黃之色，是大黃能利小便之明徵），故少用之亦善利小便。至茵陳雖具有升發之性，《名醫別錄》亦謂其能下利小便，三葯並用，又能引內蘊之熱自小便瀉出，是以服之能隨手奏效也。
《傷寒論》原文∶傷寒七、八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
身黃如橘而腹滿，小便不利，此因濕熱成病可知，故亦治以茵陳蒿湯也。
22．陽明病梔子柏皮湯證
《傷寒論》原文∶傷寒身黃髮熱，梔子柏皮湯主之。
此節示人，但見其身黃髮熱，即無腹滿小便不利諸證，亦直可以濕熱成病斷之也。
【梔子柏皮湯方】梔子十五個擘，甘草一兩炙，黃柏二兩。
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
此方之用意，欲以分消上中下之熱也。是以方中梔子善清上焦之熱，黃柏善清下焦之熱，加甘草與三葯並用，又能引之至中焦以清中焦之熱也。且梔子、黃柏皆過於苦寒，調以甘草之甘，俾其苦寒之性味少變，而不至有傷於胃也。
23．陽明病麻黃連軺赤小豆湯證
《傷寒論》原文∶傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。
【麻黃連軺赤小豆湯方】麻黃二兩去節，赤小豆一升，連軺二兩，杏仁四十個去皮尖，大棗十二枚，生梓白皮一升，生薑二兩切，甘草二兩炙。
上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，納諸葯，煮取三升，分溫三服，半日服盡。
按∶連軺非連翹，乃連翹根也。其性涼能瀉熱，兼善利濕，後世改用連翹則性不同矣。赤小豆，即作飯之小豆，形如綠豆而色赤者，非南來之紅豆也。梓白皮，藥局無鬻者，有梓樹處自加之可也。陳修園雲，若無梓白皮，可以茵陳代之。
身發黃與黃膽不同。黃膽為膽汁妄行於血中，仲景書中雖未明言，而喻嘉言《寓意草》於錢小魯案中曾發明之，彼時西人謂膽汁溢於血中之說，猶未入中國也。至身發黃之病，猝成於一兩日間，其非膽汁溢於血分可知矣。茵陳為治熱結黃膽之要葯，《神農本草經》載有明文，仲景治身發黃亦用之者，誠以二證之成，皆由於濕熱，其濕熱由漸而成則為黃膽，其濕熱因外感所束，倉猝而成則為身發黃，是以皆可以茵陳蒿治之也。
身發黃之證，不必皆濕熱也。陽明篇七十六節雲∶「傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，寒濕在里不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。」
王和安曰∶黃為油熱色，油中含液而包脈孕血，液虛血燥則熱甚為陽黃，身黃髮熱之梔子柏皮證也。油濕血熱相等而交蒸，為小便不利，身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜濕，鬱血為熱，則寒濕甚而為陰黃，即茵陳五苓證也。病有熱而治從寒濕，玩以為二句，語氣之活自可想見。蓋以為不可下，明見有可下之熱黃也，在於寒濕中求之，言治法求之寒濕，明見黃證不純為寒濕也。凡一證二因者，治從其甚，可於二語見之。
上王氏之論甚精細，而愚於此節之文則又別有會悟，試引從前治癒之兩案以明之。
曾治一人受感冒，惡寒無汗，周身發黃，以麻黃湯發之，汗出而黃不退。細診其脈，左部弦而無力，右部濡而無力，知其肝膽之陽不振，而脾胃又虛寒也。蓋脾胃屬土，土色本黃，脾胃有病，現其本色，是以其病濕熱也，可現明亮之黃色，其病濕寒也，亦可現黯淡之黃色。觀此所現之黃色，雖似黯淡而不甚黯淡者，因有膽汁妄行在其中也。此蓋因肝膽陽分不振，其中氣化不能宣通膽汁達於小腸化食，以致膽管閉塞，膽汁遂蓄極妄行，溢於血分而透黃色，其為黃色之根源各異，竟相併以呈其象，是以其發黃似黯淡而非黯淡也。審病既確，遂為擬分治左右之方以治之。
生箭芪六錢，桂枝尖二錢，乾薑三錢，濃朴錢半，陳皮錢半，茵陳二錢。
上藥六味，共煎湯一大盅溫服。
方中之義∶用黃芪以助肝膽之陽氣，佐以桂枝之辛溫，更有開通之力也。用乾薑以除脾胃之濕寒，輔以濃朴能使其熱力下達。更輔以陳皮，能使其熱力旁行，其熱力能布濩充周，脾胃之寒濕自除也。用茵陳者，為其具有升發之性，實能打開膽管之閉塞，且其性能利濕，更與姜、桂同用，雖雲苦寒而亦不覺其苦寒也。況肝膽中寄有相火，肝膽雖涼，相火之寄者仍在，相火原為龍雷之火，不可純投以辛熱之劑以觸發之，少加茵陳，實兼有熱因寒用之義也。
又治一人，時當仲秋，寒熱往來，周身發黃，心中煩熱，腹中又似覺寒涼，飲食不甚消化，其脈左部弦硬，右部沉濡，心甚疑之，問其得病之由，答雲，不知。因細問其平素之飲食起居，乃知因屋宇窄隘，六七月間皆在外露宿，且其地多潮濕，夜間霧露尤多。乃恍悟此因臟腑久受潮濕，脾胃屬土，土為太陰，濕郁久則生寒，是以飲食不能消化。肝膽屬木，木為少陽，濕郁久則生熱，又兼有所寄之相火為之熏蒸，以致膽管腫脹閉塞，是以膽汁妄行，溢於血中而身黃也。舌上微有白苔，知其薄受外感，侵入三焦，三焦原為手少陽與足少陽並為游部，一氣貫通，是以亦可作寒熱，原當以柴胡和解之，其寒熱自已，茵陳性近柴胡，同為少陽之葯，因其身發黃，遂用茵陳三錢以代柴胡，又加連翹、薄荷葉、生薑各三錢，甘草二錢，煎湯服後，周身得汗（足少陽不宜發汗手少陽宜發汗），寒熱往來愈，而發黃如故。於斯就其左右之脈寒熱迥殊者，再擬一方治之。
茵陳三錢，梔子三錢，乾薑三錢，白朮三錢炒，濃朴二錢，焰硝五分研細。
上六味，將前五味煎湯一大盅，乘熱納硝末融化服之。
方中之義∶用梔子、茵陳以清肝膽之熱，用乾薑、白朮、濃朴以除脾胃之寒，藥性之涼熱迥然不同，而匯為一方自能分途施治也。用焰硝者，因膽管之閉塞，恆有膽石阻隔，不能輸其膽汁於小腸，焰硝之性善消，即使膽管果有膽石，服之亦不難消融也。
24．陽明病豬苓湯證
發黃之證，多成於濕熱，諸治發黃之方，皆治濕熱之方也。乃有本陽明病，其人蘊有濕熱而不發黃者，自當另議治法，而陽明篇中亦曾載其治方矣。
《傷寒論》原文∶若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
此節所謂脈浮者，乃病入陽明，而猶連太陽之府也。蓋太陽之病，在經脈浮，在府亦脈浮，此因太陽之府蘊有實熱，以致小便不利，而熱之入於陽明者，不能由太陽之府分消其熱下行，轉上逆而累及於肺，是以渴欲飲水也。治以豬苓湯，是仍欲由太陽之府分消其熱也。
【豬苓湯方】豬苓去皮、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，納下阿膠，烊消，溫服七合，日三服。
豬苓、茯苓，皆為滲淡之品，而豬苓生於楓下，得楓根陰柔之氣，以其性善化陽，以治因熱小便不利者尤宜，故用之為主葯。用澤瀉者，因其能化水氣上升以止渴，而後下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清陽明之實熱，又能引其熱自小便出也。用阿膠者，因太陽之府原與少陰相連，恐諸利水之葯或有損於少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也。
25．陽明病四逆湯證
總計陽明篇中之病證，大抵燥而且熱也，其有不燥而轉濕者，此陽明之變證也。於治發黃諸方，曾發明之矣。更有不熱而反寒者，此亦陽明之變證也。夫病既寒矣，必須治以熱劑，方為對證之葯，是則溫熱之劑，又宜講求矣。
《傷寒論》原文∶脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。
外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而其病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人之臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒亦益甚也。明乎此則可與論四逆湯矣。
【四逆湯方】甘草二兩炙，乾薑兩半，附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚、乾薑三兩。
乾薑為溫暖脾胃之主葯，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恆賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以濃脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此葯後，而四肢之厥逆可回也。
方中附子，註明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，種附子者，將附子剖出，先以鹽水浸透，至藥局中又幾經泡製，然後能用，是知方中所謂附子生用者，特未用火炮熟耳。
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