謝鵬飛：合併心衰、卒中老年患者PCI圍術期抗血小板用藥體會
患者類型
√老年患者
√心衰患者
√卒中患者
出血與缺血風險評估
本病例抗血小板策略的重點
●研究顯示：老年患者中，氯吡格雷具有良好療效，較替格瑞洛和普拉格雷出血風險更低；
●心衰時，血液處於高凝狀態，易誘發血栓事件；
●既往有卒中史的ACS患者缺血風險高，應積極抗血小板治療。
援引指南或證據
● COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血風險。
●丹麥一項大規模臨床註冊研究也顯示，對於接受非介入治療合併心力衰竭的心肌梗死患者，應用氯吡格雷抗血小板治療能使患者全因死亡率下降約14%。而其他抗血小板藥物在ACS合併心力衰竭患者中的療效與安全性還有待進一步研究證實。
病史資料（男，72歲）
就診時間：2017年6月12日。
主訴：間隔胸悶1月余，再發加重2小時。
現病史：患者1月余前無明顯誘因出現胸悶癥狀，以心前區為主，呈憋悶感，每次幾分鐘到十幾分鐘可緩解，與活動無明顯的相關性，無正規治療，無胸痛、心悸，無肩背放射性疼痛，無噁心、反酸，無咳嗽、咳痰、呼吸困難，無頭痛、昏厥癥狀，2小時前胸悶再發，持續不緩解，伴出汗，為進一步治療來我院，急性心電圖顯示ST抬高，以ACS收入住院。
既往史：腦梗死病史10餘年，無明顯癥狀，否認高血壓病、糖尿病，及外科手術、輸血史，否認過敏史。
體格檢查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 129/85 mm Hg，BMI 23.14 kg/m2。
實驗室檢查：血肌鈣蛋白T高，超敏C反應蛋白高。
入院心電圖：竇性心律不齊，房室傳導阻滯，懷疑前壁心肌梗死，胸導低電壓，ST段抬高。
彩色超聲診斷報告：左室壁運動異常，主動脈瓣退行病變並少量反流，三尖瓣少量反流，左室收縮舒張功能減退，雙側頸動脈斑塊硬化形成。
術前用藥情況：阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷300 mg負荷劑量。
造影及手術過程
冠狀動脈造影成功後向患者家屬介紹病情及可能執行的方案，家屬同意支架手術，緩解前降支狹窄病變，解決患者主要狹窄。注入普通肝素3500IU，送6F EBU 3.5於左冠狀動脈開口，分別送2.75×12 mm、3.0×12 mm於LAD支架內擴張，造影顯示支架內未見有明顯殘餘狹窄。
PCI術後及隨訪
術後心電圖：竇性心律，前壁心肌梗死，後壁心肌梗死或逆鐘向轉位。
術後給葯情況：阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd；肝素；替羅非班。
病例總結
對高齡合併心衰、腦梗患者的術前、術中和術後的治療中，評估出血和缺血的平衡非常重要。
用藥體會
缺血風險高、出血風險低的患者，可以考慮用積極的抗血小板策略，所以使用了三聯抗血小板治療，但是藥物的選擇上，一方面替格瑞洛有較高的出血風險，在亞洲人群的選擇上病例覆蓋不足，另一方面合併腦梗患者在抗血小板上也明確推薦氯吡格雷。
醫院及科室介紹
平頂山市第一人民醫院是河南省高血壓防治中心，醫院配備先進的大型搶救設備及中央監護系統，科室開展冠狀動脈造影、PCI及冠狀動脈內支架置入術，可在三維立體下檢測射頻消融術治療房早、室早、房撲、房速、房顫、陣發性室上速等複雜性心律失常，永久性人工心臟起搏器植入術治療患慢性心律失常，同時，醫院設有高血壓門診，開展繼發性高血壓的篩查，針對妊娠高血壓、老年高血壓、難治性高血壓有獨到見解，同時醫院為急性心梗患者建立綠色通道，搶救眾多危重的急性心肌梗死患者。
醫師介紹
謝鵬飛，醫學碩士，平頂山第一人民醫院心內科副主任醫師。畢業於新鄉醫學院臨床醫學，中國醫學科學院阜外醫院進修冠心病介入治療一年，擔任河南省心電生理及起搏委員會射頻消融學組委員，平頂山市科學技術進步獎一項，擅長冠心病、頑固性心絞痛、高血壓、心力衰竭、心律失常的診治，尤其在複雜性病變的介入方面有豐富的臨床經驗。
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