熱毒還是葯毒，接診5次才明白……

來源：基層醫師公社

特約撰稿人：李均強

現在的農民對身體健康的要求越來越高，看病不僅要准，還要狠，更要快！在農村當醫生，既要懂中醫又要會西醫，為了提高療效，我們不管黑貓、白貓，抓到老鼠就是好貓，經常把中藥和西藥混合使用。

當治療效果好的時候，我們會說中西醫結合就是療效快！假如效果不好或出現副作用的時候，我們就有可能認為中西藥不能混合使用或搞不清究竟是「誰」惹的禍！

一診

最近有一女性患者，65歲，於2017年12月27上午11點來診。一進診室，見其把自己裹得嚴嚴實實，面容愁苦，問她何事？

她說頭暈痛，心慌。我叫她坐下，測了一下血壓和心率，分別是170/90mmHg，104次/分鐘。

由於患者長期在香港和縣城居住，很久回一次農村老家，每次回來都會犯病，最常見的表現就是頸椎病引起的頭暈、心悸。

每次我給她按摩頸椎並囑其口服心血管的中西藥都能解決問題，所以這次我也以頸椎病作為診斷對她進行治療，患者很快便覺舒服並帶葯回去了。

二診

下午5時，患者一踏進診室就說，冷啊！冷啊！且全身酸痛，抱著身體坐下。我見其癥狀就知道她肯定是發燒了，測量體溫，39.5度。我問患者，「你發高燒了！有沒有流鼻涕，喉嚨痛嗎？「她說什麼也沒有，就是頭痛，全身乏力，發冷。

這讓我一下想起前幾天氣溫突降，這兩天又迅速回升，很多人都得了外感風寒。患者剛從城裡回來，衣服穿少了，肯定是著涼了。

當時我給她注射2mL的復方氨林巴比妥，並叮囑她在診室觀察半小時，同時開了西藥，對乙醯氨基酚片0.5克，魚腥草片6片，西米替丁1片/次，三次/d。患者在診室呆了半小時後覺得肌肉沒那麼疼了就離開了診室。

三診

28號下午，患者來診。自述輕鬆了許多，就是口有點干，大便兩天未解。測量體溫37.4度，心率84次/分鐘，隨即開具：

對乙醯氨酚片0.5g，板蘭根6片，防風通聖丸1包/次，三次/d。

四診

29號下午，患者複診。當時見她身穿厚衣，臉色通紅，嘴唇、鼻孔出現紅皰疹。自述陣冷陣熱，全身肌肉酸痛，乏力，唇鼻灼熱痛，大便已解。

隨即測量體溫40.2度，摸其脈浮數緊，舌紅苔薄白。見其高熱復反，熱毒上攻，鼻唇生瘡，遂給患者開出中藥：

麻黃10g 杏仁13g 石膏25g 連翹13g 荊芥15g 防風15g 桑葉13g 柴胡15g 黃芩15g 藿香15g 豆豉13g 甘草8g，煎水服用。同時給患者肌注復方氨林巴比妥2mL，囑其口服對乙氨基酚片。

五診

31號下午，患者來進行第五次診療，她面帶口罩，說人沒事了，大便解了兩次，就是喝了中藥後，嘴唇、鼻孔潰爛嚴重！還覺得兩手掌脹滿。

我看到她的唇鼻，皰疹已經潰爛，而且潰爛面積擴大，雙手掌面潮紅，微脹。問其手掌癢不癢，她說不癢，就是有點脹熱感。看到這種情況，我告訴她，這是體內熱毒外排的表現，也有可能是退燒藥引起的，過幾天就會好的。隨即開了些維生素B2、維生素C和抗過敏葯給她口服，紅霉素軟膏外用。

思考總結

第一，患者首次就診，自述頭暈痛、心慌，檢查後發現心率快，血壓比平時明顯升高，而且患者衣服穿得較厚，加上最近外感風寒患者增多，應該首先考慮時病才是。

然而由於筆者疏忽，誤以為是患者以前的常見病，沒有給她測量體溫，造成診斷錯誤，確實是醫者粗心，須引以為戒！

第二，患者第二次來診，出現惡寒、全身酸痛等明顯的外感風寒癥狀，隨即筆者開了解熱鎮痛葯給以對症治療，三診時患者已經出現口鼻生瘡，但筆者仍沒有注意到，口鼻皮膚是很多藥物過敏反應攻擊的第一窗戶，依然在三診、四診時給患者沿用解熱鎮痛葯，還誤以為是體內熱毒外排所致，繼而加入中藥煎劑給以外解里清。

從患者五診時的鼻唇來看，中藥似乎加重了鼻瘡口瘡的潰爛，就像患者說的，喝了中藥，把熱逼了上來。其實，筆者不這樣認為，喝了中藥，身涼熱退，大便已通，表裡已解，何中瘡瘍？

注意！患者在沒有喝中藥前已出現唇鼻紅疹，只是筆者在應用西醫解熱鎮痛葯的基礎上加入中藥湯劑，本想把口鼻熱毒清解掉！卻加重了潰瘍的發展，事與願違！

患者雖然兩天沒解大便，但其舌苔不黃不厚只是薄白，體內熱邪不盛，當患者伸出雙手時，我突然想起，我曾經治過兩個病人，每次吃了含有對乙醯氨基酚的感冒藥，他們的嘴唇就會腫脹，手掌也脹，似癢非癢，似痛非痛，直到起皰後才慢慢緩解，所以，引起這位女性患者唇鼻生瘡的最大可能應該是解熱鎮痛葯！

第三，中醫藥理論指導的臨床實踐，最好能單獨完成，如果需要中西藥合用，一定要小心謹慎，否則出了問題病因難找。

這次患者唇鼻潰爛，根據《黃帝內經》——《素問.至真要大論》病機十九條，「諸痛癢瘡，皆屬於心(火)」，如若患者平素體實或濕熱內結，這次風寒襲表，內熱不散，就有可能是內熱化毒，外解於唇鼻引起的皰疹潰爛。

所以，作為農村一線的基層醫生，需要不斷總結經驗，既要熟悉中藥的歸經又要了解西藥的藥理，否則，你很難分清是體內熱毒的外解，還是葯毒引起的變態反應。

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