胃食管反流病的病理診斷

定義

胃食管反流病是指胃或十二指腸內容物反流入食管，引起不適癥狀和/或併發症的一種疾病。特徵性的癥狀為胃灼熱及反酸，還可出現咳嗽、喉炎、哮喘等食管外癥狀。胃或十二指腸內容物對食管黏膜的損傷作用是其病理變化的基礎。

臨床診斷

目前，胃食管反流病的臨床診斷尚無公認的金標準。胃食管反流病患者癥狀的嚴重程度與食管黏膜損傷及炎性病變程度不完全一致，而不同檢查方法得到的結果也往往不相吻合。因此，往往需要綜合癥狀和內鏡檢查、pH監測、組織學等多種檢查結果做出胃食管反流病的診斷。一般情況下，只要患者有典型的胃食管反流癥狀，對質子泵抑製劑診斷性治療反應良好，不需要進行其他檢查即可做出臨床診斷。

病理變化

胃或十二指腸內容物對食管黏膜的損傷作用是胃食管反流病的病理基礎。胃食管反流病的病理變化主要是食管黏膜的炎性損傷和愈復過程，表現為反流性食管炎。反流性食管炎的內鏡下改變與病變程度相關。依據病變程度不同，可表現為糜爛性食管炎(erosive esophagitis)或非糜爛性反流病(non－erosive reflux disease)。

大部分病例表現為糜爛性食管炎，早期可見食管黏膜充血，呈紅斑和紅色條紋改變，進一步發展出現食管黏膜糜爛和潰瘍。病變部位以食管遠端為主。病變嚴重、病程較長者炎性改變從黏膜累及食管肌壁，並可發生環狀纖維化伴有食管狹窄、食管炎性息肉或Barrett食管。少部分反流性食管炎病例胃鏡檢查無食管黏膜損傷的表現，稱作非糜爛性反流病，診斷比較困難，需通過組織病理學檢查輔助診斷。

（1）糜爛性食管炎。鏡下可見食管黏膜上皮壞死、炎性細胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成(圖1)。食管黏膜潰瘍表面為中性粒細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎性滲出物及壞死組織，潰瘍基底部為肉芽組織，可見淋巴細胞以及漿細胞浸潤，潰瘍邊緣可見鱗狀上皮再生。

圖1食管黏膜潰瘍　HE中倍放大

（2）非糜爛性反流病。食管黏膜的病理變化主要包括：

食管鱗狀上皮基底細胞增生：在能夠顯示食管黏膜上皮全層、切面方向正確的情況下，正常食管鱗狀上皮基底細胞層不超過鱗狀上皮全層厚度的15%(圖2)，如果超出上皮厚度的15%，即可認為是基底細胞增生。基底細胞層上限確定的標準是細胞核間距大於細胞核的直徑處，即大多數上皮細胞核之間的距離大於1個細胞核直徑處即為基底細胞層最上限(圖3)。應當特別注意的是基底細胞增生和基底細胞層厚度的確定應當避開固有膜乳頭處。

圖2正常食管黏膜，鱗狀上皮基底層2～3層　HE中倍放大

圖3胃食管反流病病理變化，示食管鱗狀上皮基底細胞明顯增生，部分區域>10層　HE中倍放大

食管鱗狀上皮固有膜乳頭延長：正常食管黏膜固有膜乳頭基底到上皮表面的距離不超過上皮厚度的三分之二，如果超過三分之二即為固有膜乳頭延長(圖4)。固有膜乳頭長度應在可以觀察乳頭基底的視野進行評價，固有膜乳頭的長度以上皮乳頭內血管壁上限為界。

圖4胃食管反流病病理變化，示食管鱗狀上皮乳頭明顯延長　HE中倍放大

食管鱗狀上皮內炎性細胞浸潤：食管鱗狀上皮內的炎性細胞浸潤，是胃食管反流病的一個重要病理變化，浸潤的炎性細胞主要為嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞(圖5)。嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤的特異性比較差，其中嗜酸性粒細胞浸潤需要與嗜酸細胞性食管炎、感染和藥物食管炎進行鑒別，而中性粒細胞浸潤需要除外感染和藥物性食管炎。

圖5胃食管反流病，示食管鱗狀上皮內炎性細胞浸潤　HE中倍放大

食管鱗狀上皮細胞間隙擴張：光鏡觀察糜爛性和非糜爛性食管炎中均可見到食管鱗狀上皮細胞間隙擴張改變，表現為鱗狀上皮細胞之間的間隙不規則擴大；或呈氣泡狀，表現為不規則的圓形擴張；或呈梯狀，表現為細胞之間的間隙普遍增寬(圖6，圖7)。

圖6胃食管反流病，示食管下段鱗狀上皮細胞間隙增寬，形成梯狀結構　HE高倍放大

圖7食管上皮乳頭毛細血管擴張和出血，形成血管湖，鱗狀上皮細胞間隙增寬，形成空泡狀結構　HE中倍放大

食管鱗狀上皮乳頭血管湖：食管上皮乳頭毛細血管擴張和出血，形成血管湖(圖7)。

類型及病理診斷原則

一般將胃食管反流病分為糜爛性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管3種類型。由於反流性食管炎食管黏膜病理變化缺乏特異性，在反流病史明確，除外藥物因素和感染的情況下，如果發現食管黏膜糜爛、壞死、潰瘍等病變，可診斷反流性食管炎。如果反流病史明確，食管黏膜活檢雖然沒有糜爛、潰瘍，但可見基底細胞增生、上皮乳頭延長、鱗狀上皮內炎性細胞浸潤、上皮細胞間隙擴張及食管鱗狀上皮乳頭血管湖等病理變化，滿足2條或以上則可診斷為病變符合非糜爛性反流病。

活檢食管黏膜取材部位

不同部位食管黏膜活檢提供的信息對組織學診斷的價值不同，齒狀線(Z線)處活檢可明顯增加診斷的敏感性，但降低特異性。因此，推薦在Z線上2cm以內活檢。活檢組織塊應不少於4塊。

胃食管反流病的鑒別診斷

（1）嗜酸細胞性食管炎：從嗜酸性粒細胞數量上，反流性食管炎嗜酸性粒細胞的數量一般；

（2）嗜酸性胃腸炎：嗜酸性胃腸炎食管病變時一般嗜酸性粒細胞浸潤管壁較深。

轉自：華夏病理網

來源：中華病理學雜誌

作者：中華醫學會病理學分會消化疾病學組

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